PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUMBERGEMPOL
SEKOLAH DASAR NEGERI II TAMBAKREJO
NSS. 101051606033 NPSN. 20515537
DESA TAMBAKREJO KECAMATAN SUMBERGEMPOL KAB. TULUNGAGUNG
Kode Pos 66291

Tulungagung, 4 April 2015

Kepada:
Yth. Sdr. Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Sumbergempol
Di
Sumbergempol

S U R A T P E N G AN T A R
Nomor: 422/19/407/104.87.200/19/2015

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Berkas Usul pencairan tunjangan profesi 2 set Dikirim dengan hormat untuk mendapatkan
guru bagian tribulan I tahun 2015 penyelesaian sebagaimana mestinya
Sejumlah 6 guru

Kepala SDN Tambakrejo 02

SRI UTAMI, S.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19610501 198201 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUMBERGEMPOL
SEKOLAH DASAR NEGERI II TAMBAKREJO
NSS. 101051606033 NPSN. 20515537
DESA TAMBAKREJO KECAMATAN SUMBERGEMPOL KAB. TULUNGAGUNG
Kode Pos 66291

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 422/19/407/104.87.200/19/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI UTAMI, S.Pd

NIP : 19610501 198201 2 016
Pangkat/Gol : Pembina TK I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Tambakrejo 01

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang kami usulkan untuk
menerima pembayaran tunjangan profesi guru PNSD tri bulan I tahun anggaran 2015 di unit
kerja kami seperti daftar usulan terlampir.
2. Guru yang kami usulkan untuk menerima pembayaran tunjangan profesi guru tersebut benar-
benar memenuhi syarat untuk menerima tunjangan profesi di tri bulan I tahun 2015, dan guru-
guru yang bersangkutan benar-benar mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki
serta mempunyai beban kerja minimal 24 jam sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta guru-guru yang bersangkutan sudah dilaksanakan PKG.
3. Guru-guru yang kami usulkan untuk menerima pencairan tunjangan profesi tersebut benar-
benar masih aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru pada tanggal 1 Januari 2015
s./d. 21 Maret 2015.
4. Apabila di kemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, kami bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan atau hukum yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tulungagung, 04 April 2014

Pejabat yang bertanggungjawab,
Kepala SDN Tambakrejo 02

SRI UTAMI, S.Pd

NIP. 19610501 198201 2 016