PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

KOORDINATOR UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN BESUKI
SEKOLAH DASAR NEGERI TANGGULWELAHAN I
Ds. Tanggulwelahan KEC. BESUKI KAB. TULUNGAGUNG
NSS : 101051614007 NPSN : 20515564 KODE POS : 66275

PROPOSAL
BANTUAN PEMENRINTAH PEMBANGUNAN / REHABILITASI
SEKOLAH
TAHUN 2020

NAMA SEKOLAH : SDN TANGGULWELAHAN I

ALAMAT SEKOLAH : DESA TANGGULWELAHAN
KECAMATAN : BESUKI
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PROPINSI : JAWA TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KOORDINATOR UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN BESUKI
SEKOLAH DASAR NEGERI TANGGULWELAHAN I
Ds. Tanggulwelahan KEC. BESUKI KAB. TULUNGAGUNG
NSS : 101051614007 NPSN : 20515564 KODE POS : 66275

Tulungagung, 18 Agustus 2020

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 Bendel Direktorat Pendidikan Dasar
Perihal : Permohonan Bantuan Pemerintah Kementrian Pendidikan
Pembangunan/Rehabilitasi Sarana dan Dan Kebudayaan Republik Indonesia
Prasarana Sekolah Di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan adanya Program Bantuan
Pemerintah Sarana dan Prasarana Sekolah di Kementrian Pendidikan Dan Kebudayaan Republik
Indonesia tahun anggaran 2020, dengan ini kami mengajukan proposal permohonan bantuan Sarana
Prasaran Sekolah di lingkungan Sekolah kami Berupa :
1. Musola
2. Kamar mandi dan WC
3. ........................................................
Yang mana sarana – sarana tersebut sangat kami butuhkan guna menunjang kegiatan belajar mengajar
kami.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan
terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SDN Tanggulwelahan I

WIYANA, S.Pd
NIP.19680124 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KOORDINATOR UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN BESUKI
SEKOLAH DASAR NEGERI TANGGULWELAHAN I
Ds. Tanggulwelahan KEC. BESUKI KAB. TULUNGAGUNG
NSS : 101051614007 NPSN : 20515564 KODE POS : 66275

SURAT KETERANGAN KETERSEDIAAN LAHAN

Yang memberikan keterangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Dasar Negeri Tanggulwelahan I
Kecamatan Besuki Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut
selama ini difungsikan sebagai Sekolah SDN Tanggulwelahan dan terletak di :

Lokasi : Desa Tanggulwelahan Kecamatan Besuki Kabupaten Tulungagung

Luas : 512 M2

Dan menurut pengamatan kami tanah tersebut telah memadai untuk dilakukan pembangunan. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Hormat kami,
Kepala SDN Tanggulwelahan I

WIYANA, S.Pd
NIP.19680124 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KOORDINATOR UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN BESUKI
SEKOLAH DASAR NEGERI TANGGULWELAHAN I
Ds. Tanggulwelahan KEC. BESUKI KAB. TULUNGAGUNG
NSS : 101051614007 NPSN : 20515564 KODE POS : 66275

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK DALAM SANGKETA

No. : 426/ … / 104.113.618/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Dasar Negeri Tanggulwelahan I, Kecamatan
Besuki Kabupaten Tulungagung menerangkan bahwa tanah yang dipergunakan Sekolah SDN
Tanggulwelahan I yang terletak di :

Lokasi : Desa Tanggulwelahan Kecamatan Besuki Kabupaten Tulungagung

Luas : 512 M2

adalah benar di gunakan untuk Gedung sekolah SDN Tanggulwelahan I, tidak dalam sengketa.

Adapun batas-batas tanahnya sebagai berikut,

Sebelah utara berbatasan dengan : .Gedung Tk DarmaWanita. Tanggulwelahan I

Sebelah selatan berbatasan dengan : Sawah Penduduk Desa Tanggulwelahan

Sebelah timur berbatasan dengan : Gedung Perpustakaan SDN. Tanggulwelahan I

Sebelah barat berbatasan dengan : Paud Desa Tanggulwelahan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Desa Tanggulwelahan Kepala SDN Tanggulwelahan I

WIYANA, S.Pd
............................................ NIP.19680124 198803 1 004
 Profil Sekolah
1. Identitas Sekolah
1 Nama Sekolah : SDN TANGGULWELAHAN 1
2 NPSN : 20515564
3 Jenjang Pendidikan : SD
4 Status Sekolah : Negeri
5 Alamat Sekolah : Tanggulwelahan
RT / RW : 3 / 1
Kode Pos : 66275
Kelurahan : Tanggulwelahan
Kecamatan : Kec. Besuki
Kabupaten/Kota : Kab. Tulungagung
Provinsi : Prov. Jawa Timur
Negara : Indonesia
6 Posisi Geografis : -8,2118 Lintang
111,7945 Bujur
3. Data Pelengkap
7 SK Pendirian Sekolah :
8 Tanggal SK Pendirian : 1910-01-01
9 Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
10 SK Izin Operasional : -
11 Tgl SK Izin Operasional : 1910-01-01
12 Kebutuhan Khusus Dilayani :
13 Nomor Rekening : 0891002530
14 Nama Bank : BPD JAWA TIMUR...
15 Cabang KCP/Unit : BPD JAWA TIMUR CABANG BANDUNG...
16 Rekening Atas Nama : SDNTANGGULWELAHAN1...
17 MBS : Ya
18 Memungut Iuran : Tidak
19 Nominal/siswa : 0
20 Nama Wajib Pajak : BEND BOS SDN TANGGUL WELAHAN I
21 NPWP : 004655049629000
3. Kontak Sekolah
20 Nomor Telepon : 085259156772
21 Nomor Fax :
22 Email : sdntanggulwelahan1@gmail.com
23 Website : http://sdn1tanggulwelahan.wordpress.com
4. Data Periodik
24 Waktu Penyelenggaraan : Pagi/6 hari
25 Bersedia Menerima Bos? : Ya
26 Sertifikasi ISO : Belum Bersertifikat
27 Sumber Listrik : PLN
28 Daya Listrik (watt) : 900
29 Akses Internet : Lainnya (Wavelan)
30 Akses Internet Alternatif : Telkomsel Flash
1. Daftar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Kecamatan Kec. Besuki, Kabupaten Kab. Tulungagung, Provinsi Prov. Jawa Timur

Status
No Nama L/P Tempat Lahir NIP Jabatan Ijasah Ket
Kepegawaian
Pendidikan
Tulungagung, Kepala Jasmani
1 Wiyana L 196801241988031004 PNS
1968-01-24 Sekolah dan
Kesehatan
Pendidikan
Jasmani,
Guru
2 Eni Yuliatin P 197009172000122003 PNS Olahraga,
PJOK
Tulungagung, dan
17-09-1970 Kesehatan
Tulungagung, Guru
3 P 198105262008012014 PNS
Lulut Farida 26-05-1981 Kelas
Tulungagung, Guru
4 L 198001142008011012 PNS
Agung Yuwono 14-01-1980 Kelas S-1 PGSD
Mahput Tulungagung, Guru
5. L PNS
Sulistiono 10-03-1989 198903102019031004 Kelas S-1 PGSD
Musi
Guru
6. P Banyuasin, PNS S-1 Bahasa
Kelas
Diah Wulandari 15-11-1988 198811152020122003 Inggris
By Candra Tulungagung, Guru Honor Guru
7. P
Pramurti 10-07-1991 - Sekolah Kelas S-1 PGSD
Pendidikan
Anang Tulungagung, Guru Honor Guru Jasmani
8. L -
Prasetyo 11-03-1989 Sekolah PJOK dan
Kesehatan
Lutfia Tulungagung, Guru Honor
9. P - Guru PAI S-1 PGMI
Maknunin 30-11-1988 Sekolah
Guru
Tulungagung, Guru Honor
10. L - Bahasa S-1 Bahasa
13-05-1985 Sekolah
Rizki Umar Rela Inggris Inggris
Tulungagung, Operator
11. P - PTT
EVIKE RISTIANI 11-06-1990 sekolah S-1 PGSD
AJI Guru
Tulungagung, Guru Honor
12. SUKMANINDRA L - Bahasa
25-05-1997 Sekolah
JATI KUSUMA Inggris S-1 PGSD

2. Jumlah Siswa Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan L P Total

Tingkat 2 9 9 18
Tingkat 5 10 5 15
Tingkat 3 11 11 22
Tingkat 4 5 7 12
Tingkat 6 9 17 26
Tingkat 1 2 4 6
Total 46 53 99
Sarana SDN TANGGULWELAHAN 1
Kecamatan Kec. Besuki, Kabupaten Kab. Tulungagung, Provinsi Prov. Jawa Timur
No Jenis Sarana Letak Kepemilikan Spesifikasi Jumlah Laik Tidak Laik
1 Meja Siswa Ruang Kelas 2 Milik 10 7 3
2 Meja Siswa Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
3 Kursi Siswa Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
4 Kursi Siswa Ruang Kelas 2 Milik 20 16 4
5 Meja Guru Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
6 Kursi Guru Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
7 Papan Tulis Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
8 Lemari Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
9 Tempat Sampah Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
10 Jam Dinding Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
11 Simbol Kenegaraan Ruang Kelas 2 Milik 1 1 0
12 Meja Siswa Ruang Kelas 3 Milik 10 7 3
13 Meja Siswa Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
14 Kursi Siswa Ruang Kelas 3 Milik 18 17 1
15 Meja Guru Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
16 Kursi Guru Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
17 Papan Tulis Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
18 Lemari Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
19 Tempat Sampah Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
20 Jam Dinding Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
21 Simbol Kenegaraan Ruang Kelas 3 Milik 1 1 0
22 Meja Siswa Ruang Kelas 4 Milik 10 8 2
23 Kursi Siswa Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
24 Kursi Siswa Ruang Kelas 4 Milik 17 16 1
25 Meja Guru Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
26 Kursi Guru Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
27 Papan Tulis Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
28 Lemari Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
29 Tempat Sampah Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
30 Jam Dinding Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
31 Simbol Kenegaraan Ruang Kelas 4 Milik 1 1 0
32 Tempat Sampah Kamar Mandi/WC Guru Milik 0 0 0
33 Tempat cuci tangan Kamar Mandi/WC Guru Milik 0 0 0
34 Tempat Sampah Kamar Mandi/WC Siswa Milik 0 0 0
35 Meja Siswa Ruang Kelas 1 Milik 10 9 1
36 Meja Siswa Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
37 Kursi Siswa Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
38 Kursi Siswa Ruang Kelas 1 Milik 20 15 5
39 Meja Guru Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
40 Kursi Guru Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
41 Papan Tulis Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
42 Lemari Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
43 Tempat Sampah Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
44 Jam Dinding Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
45 Simbol Kenegaraan Ruang Kelas 1 Milik 1 1 0
46 Kursi Guru Ruang Guru Milik 0 0 0
47 Lemari Ruang Guru Milik 0 0 0
48 Komputer Ruang Guru Milik 0 0 0
49 Printer Ruang Guru Milik 0 0 0
50 Tempat Sampah Ruang Guru Milik 0 0 0
51 Jam Dinding Ruang Guru Milik 0 0 0
52 Rak Buku Ruang Guru Milik 0 0 0
53 Papan pengumuman Ruang Guru Milik 0 0 0
54 Kursi Pimpinan Ruang Guru Milik 0 0 0
55 Meja Pimpinan Ruang Guru Milik 0 0 0
56 Kursi dan Meja Tamu Ruang Guru Milik 0 0 0
57 Simbol Kenegaraan Ruang Guru Milik 0 0 0
58 Meja Siswa Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
59 Meja Siswa Ruang Kelas 6 Milik 10 8 2
60 Kursi Siswa Ruang Kelas 6 Milik 20 15 5
61 Meja Guru Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
62 Kursi Guru Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
63 Papan Tulis Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
64 Lemari Ruang Kelas 6 Milik 2 1 1
65 Tempat Sampah Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
66 Jam Dinding Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
67 Simbol Kenegaraan Ruang Kelas 6 Milik 1 1 0
68 Meja Siswa Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
69 Meja Siswa Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
70 Kursi Siswa Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
71 Kursi Siswa Ruang Kelas 5 Milik 20 16 4
72 Meja Guru Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
73 Kursi Guru Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
74 Papan Tulis Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
75 Lemari Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
76 Tempat Sampah Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
77 Jam Dinding Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0
78 Simbol Kenegaraan Ruang Kelas 5 Milik 1 1 0

Hormat kami,
Kepala SDN Tanggulwelahan I

WIYANA, S.Pd
NIP.19680124 198803 1 004