DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 1 TANGGUNG
JL. KI HAJAR DEWANTARA NO.10 NSS.101051817031 NPSN. 20517017 PHONE. 0341 - 826746 KODE POS 65175
Email. http : // sdnegeritanggungsatu@yahoo.co.id
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Sekolah Dasar Negeri Tanggung 01 Kecamatan Turen,
Kabupaten Malang, menerangkan bahwa :
Nama : REVI ALVIANA SARI
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 10 Juni 2012
Nomor Induk : 3194
NISN : 0125017618
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : 5 (Lima)
Sesuai Surat Permohonan Pindah oleh orang tua/wali murid
Nama : ALI SUTRISNO dan SITI QOMARIYAH
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. Imam Bonjol RT 2 RW 10 Tanggung Kecamatan Turen
Telah mengajukan pindah ke salah satu MI AL-AZHAR Kecamatan Turen. Kabupaten
Malang dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat Permohonon
Pindah Sekolah dari orang tua/wali murid.
YUSWADI SANTOSA,S.Pd
NIP. 19710628 199304 1 001
Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap d isi dan dikirimkan kembali kepada kami.
………………………………………………………..potong……………..………………………………..
NSS : ...........................................................................................................................................
Nama : .......................................................................................................................................
Status Sekolah : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
Desa / Kelurahan : .......................................................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................................................
Kab / Kotamadya : .......................................................................................................................................
Provinsi : .......................................................................................................................................