PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBERAGUNG 02
DusunTambak Rejo Desa Sumber Agung Kecamatan Sumber Baru

SURAT PERNYATAAN
No. 800 / 48 / 413.31. 20524074/2018

Yang menyatakan dan bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCIATI,S,Pd.
NIP : 19620406 198606 2 001
Jabatan : Guru Kelas
Alamat : Dsn.Rowoasri RT.05/RW.08 Desa Rowokangkung
Kec. Rowokangkung –Kab.Lumajang

Menyatakan bahwa di SDN Sumberagung 02 Kecamatan Sumberbaru terdapat 4 PNS yang

terdiri dari : 1 orang sebagai Bendahara dan 3 orang sebagai Guru kelas.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Jember, 02 Oktober 2018

Koordinator Pengawas Plt. Kepala Sekolah

Materai

SULTONUDIN, S.Pd.M.Pd SUCIATI,S,Pd

NIP. 19621021 198303 1 012 NIP. 19620406 198606 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengawas Sekolah Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember menyatakan, bahwa:

Nama : EKO PRABOWO, S.Pd

NIP : 19630822 198504 1 002
Unit Kerja : SD Negeri Sumber Agung 02
Jabatan : Kepala Sekolah

Yang bersangkutan terhitung mulai tanggal 14 Juli 2018 Meninggal Dunia.

Agar layanan tetap berjalan sebagaimana mestinya dan berdasarkan musyawarah dengan Dewan
Guru di SDN Sumber Agung 02 maka ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Sekolah dan
Bendahara BOS sebagai berikut :

1. Nama : SUCIATI,S,Pd
NIP : 19620406 198606 2 001
Unit Kerja : SDN Sumber Agung 02
Jabatan : Plt.Kepala Sekolah

2. Nama : PRIYONO, A.Ma.Pd

NIP : 19611220 198303 1 008
Unit Kerja : SDN Sumber Agung 02
Jabatan : Bendahara BOS

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 02 Oktober 2018

Koordinator Pengawas

SULTONUDIN, S.Pd.M.Pd
NIP. 19621021 198303 1 012