PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PECORO 02
Jl. Durian 45 Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT BERAT DAN TINGKAT SEDANG DALAM ( 1 ) SATU TAHUN TERAHIR
Nomor : 882/........../310.17.20523242/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Sustiyah Budi Hartati

NIP : 19630922 198201 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Kepala UPTD Satdik SDN Pecoro 02
Kec. Rambipuji Kab. Jember

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Juliana Maritje Rostiny Nenobahan, S.Pd

NIP : 19690709 198812 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Guru
Instansi : UPTD Satdik SDN Pecoro 02
Kec. Rambipuji Kab. Jember

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dan tingkat sedang
dalam 1 (Satu) Tahun Terahir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jember, 15 Juni 2022

Mengetahui
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA UPTD SATDIK
KABUPATEN JEMBER SDN PECORO 02

SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si Dra. SUSTIYAH BUDI HARTATI

Pembina Utama Muda NIP. 19630922 198201 2 001
NIP. 19660215 198602 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PECORO 02
Jl. Durian 45 Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 882/........../310.17.20523242/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Sustiyah Budi Hartati

NIP : 19630922 198201 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Kepala UPTD Satdik SDN Pecoro 02
Kec. Rambipuji Kab. Jember

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Juliana Maritje Rostiny Nenobahan, S.Pd

NIP : 19690709 198812 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I III/d
Jabatan : Guru
Instansi : UPTD Satdik SDN Pecoro 02
Kec. Rambipuji Kab. Jember
tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan
yang ada hubungannya dengan jabatan dan / atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka
saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Jember, 15 Juni 2022

Mengetahui
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA UPTD SATDIK
KABUPATEN JEMBER SDN PECORO 02

SUKOWINARNO, SH, S.Pd, M.Si Dra. SUSTIYAH BUDI HARTATI

Pembina Utama Muda NIP. 19630922 198201 2 001
NIP. 19660215 198602 1 005