PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI CURUG 01
KECAMATAN CIBALIUNG
Alamat: Kp. Salam Desa Mendung Kecamatan Cibaliung Kabupaten Pandeglang-Banten (42285)
NSS: 101020213042; NPSN: 20600166; Email: sdnmendung02@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 421.2 / 017 - 20600166 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a : Hj. ETI NETI, S.Pd.SD
2. NIP : 19700304199103 2 005
3. Pangkat,Gol. Ruang : Pembina Tt.1. IV/b
4. J a b a t a n : KEPALA SDN MENDUNG 2 KEC. CIBALIUNG

dengan ini menyatakan bahwa:

1. N a m a : ODIH, S.Pd.SD
2. NI PPPK : 19821023202321 1 003
3. Unit Kerja : SDN CURUG 01 KEC. CIBALIUNG

Sesuai surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian

Kerja ( PPPK ):
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor SK PPPK : 821.2 / KEP.1667 – BKPSDM / 2023
c. Tanggal SK PPPK : 12 Juni 2023
d. TMT SK PPPK : 01 Juni 2023

telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 27 Juni 2023

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pandeglang, 27 Juni 2023

Mengetahui / Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Kormin DISDIKPORA Kec. Cibaliung Kepala SDN Curug 01

NURBAETI, S.Pd.I.,M.Pd MUKAMAD, S.Pd.

NIP. 19651027198610 2 002 NIP. 19700304199103 2 005