PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUCO 02
Jln. Gunung Mayang, Mandigu Desa Suco - Mumbulsari Kode Pos : 68174
KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/02/413.13.20523299/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Hadi Sucipto

NIP : 19661107 199111 1 002

Pangkat,Gol. Ruang : Pembina / IVa

Jabatan : PLT Kepala Sekolah

Unit Kerja : UPTD Satuan Pendidikan SDN Suco 02

Kec. Mumbulsari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa di lembaga saya SDN Suco 02

Kec. Mumbulsari Kabupaten Jember di Tahun 2019 sudah melaksanakan Imunisasi Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun ,

dan sekiranya dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Jember, 15 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah / PLT

Drs. Hadi Sucipto

NIP. 19661107 199111 1 002