WIBAWA KARTA RAHARJA

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran Gg. Beringin No. 1 Kelurahan Nagrikaler Telp.(0264) 200947 - 206944
Purwakarta - 41115

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH SD
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ……………. Tanggal ……………. ………….Bulan ……………. Tahun …………………………,
bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, telah dilakukan serah terima Blanko Ijazah SD
Tahun Pelajaran 2020/2021 oleh :
1. Nama : AYI ENGKAR KOSASIH, S.Pd., M.Pd.
NIP. : 196207011983051003
Jabatan : Korwil VI Kec. Pasawahan & Pondoksalam
Alamat : Jl. Kapten Halim - Pasawahan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : TETI SURYATI, S.Pd
NIP. : 19680217 200701 2 008
Jabatan : Guru Kelas VI
Alamat : Kp Krajan III Desa Tanjungsari Kec Pondoksalam Kab Purwakarta
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA menyerahkan Blangko Ijazah Sekolah Dasar (SD) Tahun Pelajaran 2020/2021
kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Blanko Nama Sekolah

NO. NOMOR SERI Jumlah
Ijazah
DN-02/D-SD/13/ ……….. s.d ……. Eksp
1. Kurikulum 2013 UPTD SDN 2 TANJUNGSARI
DN-02/D-SD/13/ ………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, Juli 2021
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang Menerima Yang Menyerahkan

TETI SURYATI, S.Pd AYI ENGKAR KOSASIH, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19680217 200701 2 008 NIP. 196207011983051003

Saksi – Saksi

1. …………………………….. ( ................................ )
NIP.

2. ……………………………. ( ............................... )
NIP. -