PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN

DAN OLAHRAGA
Jl. Gatot Subroto No. 20 B Komplek Perkantoran Sewakul
 6921134-6922353- Fax. (024) 6921134  50501

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH SD
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini, …………tanggal ……………….bulan ……………tahun dua ribu dua

puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. Rohmad, M.Pd

NIP : 19641105 198702 1 002
Jabatan : Kabid Pembina Pendidikan Dasar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Instansi : …………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Menerangkan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan pada PIHAK KEDUA Blangko Ijazah SD tahun
pelajaran 2021/2022, dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH KURIKULUM
NO IJAZAH NOMER SERI
(LEMBAR) 2013
1 s.d

2. PIHAK KEDUA menerima Blangko Ijazah SD tahun pelajaran 2021/2022 dengan

penuh tanggung jawab.
3. Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) selanjutnya semua ditanda tangani oleh
pihak-pihak yang bersangkutan.

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Drs. Rohmad, M.Pd ……………………………….

NIP. 19641105 198702 1 002 NIP…………………………..

Saksi
(………………............) NIP. ………………………. Instansi ……………………