PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jln. Diponegoro Km 3 Bulusulur, Wonogiri KP.57651
Telp. 0273-321121 email: disdik@wonogirikab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NOMOR: 422.7/…………………

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh tiga kami
masing-masing:
1. Nama : PUJI HANDAYANI, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19690610 199903 2 004
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan
Kecamatan Slogohimo
Alamat : Slogohimo Wonogiri

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………………………………
Jabatan : Kepala SD ………………………………………………………

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Blangko Ijazah

Sekolah Dasar (SD) Tahun Pelajaran 2023/2023 dengan rincian sebagai berikut:

JUMLAH NO. SERI AWAL NO SERI AKHIR

………..Lembar DN-03/D-SD/K13/………….. DN-03/D-SD/K13/…………..

Pihak Kedua menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik

dan lengkap.

Berita ini dibuat, dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di Slogohimo
Pihak Kedua Pihak Pertama
Korwilcambidik Slogohimo

................................................................. PUJI HANDAYANI, S.Pd.,M.Pd

NIP .......................................................... NIP. 19690610 199903 2004