KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Kyai Mojo Srondol Kulon Semarang Kode Pos 50263 Telepon 024. ( 7474192 ) - Faksimile 024 ( 7479261 )
Website : www.lpmpjateng.go.id Email : lpmp-jateng@lpmpjateng.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR: ………../J19.1/KU/2016
TANGGAL : ……………………………….

Pada hari ini …………..….tanggal……………………….. bulan ……………… tahun dua ribu enam
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Nugraheni Triastuti, SE, M.Si

NIP. : 197303192000032001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen LPMP Jawa Tengah
Alamat : Jl. Kyai Mojo Srondol Kulon Semarang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan Jawa Tengah,
yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : .....................................................

Jabatan : Kepala Sekolah...........................................
Kab/Kota : .....................................................
Alamat : .....................................................

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian dana bantuan langsung No. ..../J19.1/KU/2016 tanggal ........
2016, maka pihak Kedua dapat menerima dana bantuan untuk penyelenggaraan pendampingan kurikulum
sebesar Rp......................................,- (............................................)

Demikian Berita Acara Permintaan Pembayaran ini dibuat, untuk proses pencairan pembayaran oleh
Pihak Pertama kepada pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Sekolah
LPMP Jawa Tengah ..............................................

Nugraheni Triastuti, SE, M.Si Nama :

NIP. 197303192000032001 NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Kyai Mojo Srondol Kulon Semarang Kode Pos 50263 Telepon 024. ( 7474192 ) - Faksimile 024 ( 7479261 )
Website : www.lpmpjateng.go.id Email : lpmp-jateng@lpmpjateng.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR: /J19.1/KU/2016
TANGGAL: …………………………….

Pada hari ini …………. tanggal ……………… bulan ………….. tahun dua ribu enam belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Nugraheni Triastuti, SE, M.Si

NIP. : 197303192000032001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen LPMP Jawa Tengah
Alamat : Jl. Kyai Mojo Srondol Kulon Semarang

Bertindak untuk dan atas nama LPMP Jawa Tengah selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
YANG MENERIMA PEKERJAAN.
II. Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah ......................................................................................
Kab/Kota :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama penerima dana bantuan untuk penyelenggaraan pendampingan kurikulum
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, YANG MENYERAHKAN PEKERJAAN.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama telah mengadakan serah terima hasil pekerjaan
dana bantuan untuk penyelenggaraan pendampingan kurikulum.

Pekerjaan telah selesai 100% dan dapat diterima sesuai Surat Perjanjian Pemberian dana bantuan untuk
penyelenggaraan pendampingan kurikulum tanggal ......2016 No: ......./J19.1/KU/2016.
Demikian Berita Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam dua rangkap untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menerima pekerjaan Yang menyerahkan pekerjaan

Nugraheni Triastuti, SE, M.Si ...................................

NIP. 197303192000032001 NIP. ............................