KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Sekolah : ..............................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : ..............................................................................
3. Alamat Sekolah : ..............................................................................
4. Nama Bantuan : Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP

berdasarkan Surat Keputusan Nomor 091/D7.14/KU/2017 Tanggal 21 Agustus 2017 dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor 092...../D7.14/KU/2017 Tanggal .................. 2017 mendapatkan Bantuan Pengembangan
Sekolah Model Penjaminan Mutu Pendidikan sebesar Rp. 8.000.000,- (delapan juta rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Desember 2017 telah menerima pencairan dengan Nilai nominal sebesar
Rp. 8.000.000,- (delapan juta rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 8.000.000,- (delapan juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ........................... (............................)
c. Jumlah total sisa dana : Rp ........................... (............................)
2. Persentase jumlah dana bantuan Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP yang telah digunakan
adalah sebesar ................. %
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari , pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............................................................
Kepala Sekolah

Materai
6.000

Nama :
NIP.
 KOP SEKOLAH

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Sekolah : ..............................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : ..............................................................................
3. Alamat Sekolah : ..............................................................................
4. Nama Bantuan : Bantuan Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP

berdasarkan Surat Keputusan Nomor 091/D7.14/KU/2017 Tanggal 21 Agustus 2017 dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor 092............./D7.14/KU/2017 Tanggal ....................... 2017 telah menerima Bantuan
Pengembangan Sekolah Model PMP dengan nilai nominal sebesar Rp. 8.000.000,- (delapan juta rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp . 8.000.000,- (delapan juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ........................... (............................)
c. Jumlah total sisa dana : Rp ........................... (............................)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyakatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bukti – bukti pengeluaran penggunaan dan Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP sebesar
Rp ............................... (.......................) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ....................... (......................) sebagaimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab

............................................................
Kepala Sekolah

Materai
6.000

Nama :
NIP.

KOP SEKOLAH
 LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NOMOR ...........................

Pada hari ini ........................... tanggal ........................ bulan ....................... tahun ......................, yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah.......................................
Alamat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ...................................... Tanggal ........................................... dan

Perjanjian Kerja Sama nomor ...................................... mendapatkan bantuan lainnya yang memiliki
karakteristik Bantuan Pemerintah yang ditetapkan PA berupa Bantuan Pengembangan Sekolah Model
PMP dengan nilai bantuan sebesar Rp. 8.000.000,- (delapan juta rupiah).
1. Samapai dengan tanggal ..................., kemajuan penyelesaian pekerjaan ..................................
sebesar ................... %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturanperundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Perkerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................... , ........................
Kepala Sekolah

Materai
6.000

Nama :
NIP.
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR .....................
Pada hari ini ............................. tanggal ........................... bulan ............................. tahun ...............................
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : ........................................................
Jabatan : Kepala Sekolah ......................................
Alamat : ....................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Mohammad Adi Hartono
NIP : 197805142001121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen LPMP Jawa Tengah
Alamat : Jalan. Kiai Mojo Srondol Kulon Semarang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan Pengembangan Sekolah
Model PMP sesuai dengan Surat Keputusan Nomor .................................. Tanggal .................................
dan Perjanjian Kerja Sama nomor .............................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ...........................(.............)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : ...........................(.............)
c. Jumlah total sisa dana : ...........................(.............)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pengembangan Sekolah
Model PMP sebesar Rp. ...........................(.............) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa Bantuan Pengembangan Sekolah Model PMP dengan nilai .................. .
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas Negara sebesar .............. sebagimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
Demikian berita Acara SerahTerima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

......................................... PPK LPMP Jawa Tengah

......................................... Mohammad Adi Hartono

NIP 197805142001121001
*) angka 5 dicoretapabilatidakterdapatsisadana.
 KOP SEKOLAH

PERYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
Jabatan : Kepala Sekolah .............................
Alamat : ..................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dana Bantuan Pemerintah Penngembangan Sekolah Model Penjaminan Mutu
Pendidikan tahun 2017 telah digunakan dalam rangka mendukung pelaksanaan
pengembangan Sekolah Model Penjaminan Mutu Pendidikan dan tidak untuk
keperluan pribadi.
2. Penggunaan dana bantuan pemerintah Pengembangan Sekolah Model Penjaminan
Mutu Pendidikan adalah sebagai berikut :

Tanggal Penerimaan Jumlah Penerimaan (RP) Jumlah Penggunaan ( Rp) Saldo ( Rp) *)
Dana

*Saldo dikembalikan ke Kas Negara

3. Apabila dikemudian hari peryataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan perundangan-perundangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , ........................
Kepala Sekolah

Materai
6.000

Nama :
NIP.
 KOP SEKOLAH

Nomor : ......................................
Lampiran : .......................................
Perihal : Laporan Penerimaan Dana Bantuan Pemerintah
Pengembangan Sekolah Model Penjaminan Mutu Pendidikan

Yang Terhormat
Kepala LPMP
Jalan. Kiai Mojo
Di Semarang

Dengan Hormat,

Bersama inikami sampaikan bahwa dana bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Model
Penjaminan Mutu Pendidikan tahun anggaran 2017 telah diterima tanggal .........................
bulan .............................. tahun 2017 pada Bank ....................................... Rekening
Nomor ................................ Cabang .............................................. Sebesar Rp. 8.000.000,-
( delapan juta rupiah ) termasuk biaya kirim. ( terlampir fotocopy bukti telah dibukukan oleh
Bank )

Demikian, atas perhatianya kami sampaikan terima kasih

......................... , ........................
Kepala Sekolah

Nama :
NIP.
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Jenis Pengeluaran Jumlah Realisasi Saldo (Rp)

Penerimaan (RP) Penggunaan (Rp)

......................... , ........................
Kepala Sekolah

Nama :
NIP.