KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : ................................................................
NSM : ................................................................
Alamat Madrasah : Ds. .......................... Kec. .......................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah, dan akan saya laksanakan sesuai dengan
Petunjuk Teknis BOS MI/MTs/MA tahun 2019. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan
dana Bantuan Operasional Sekolah tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perudang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah disimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sampang, 15 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Madrasah

Materai
Rp. 6.000,-

.........................................
NIP. ..................................