PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PERTANIAN PEMBANGUNAN
(SMKPP) NEGERI PARINGIN
Website : http://3031293.siap-sekolah.com e-mail : sppn_paringin@yahoo.co.id
Jln. A. Yani Km. 02 No. 50 Desa Haur Batu – Paringin ' : (0526) 2028066
Kabupaten Balangan Kalimantan Selatan (71462)Ê : (0526)2028066

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA/I PESERTA PRAKERIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Orang tua/wali dari : .....................................................
Kelas : .....................................................
Alamat : .....................................................
No. Hp : .....................................................

Menyatakan bahwa :
1. Memberikan izin kepada SMKPP Negeri Paringin untuk melaksanakan Kegiatan
Prakerin Tahun Pelajaran 2021/2022 yang akan berlangsung selama 2 (dua) bulan
yaitu dari bulan November sampai dengan bulan Januari 2021.
2. Bersedia membimbing dan mengarahkan anak saya untuk mengikuti segala aturan
sekolah dan aturan tempat Prakerin tentang penerapan protokol kesehatan dalam
pencegahan COVID - 19.
3. Tidak akan menyalahkan atau menuntut pihak sekolah dan tempat Prakerin jika
selama berada di tempat Prakerin tertular COVID - 19.
4. Siswa/i wajib mengisolasi diri 7 (tujuh) hari sebelum keberangkatan (apabila
terkonfirmasi positif COVID - 19).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sebenar-
benarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, serta dengan penuh
kesadaran akan segala konsekuensi dan akibatnya.

Paringin, November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(.........................................)