Nomor : B- /Kk.04.8/2/PP.00.

11/02/2022 Februari 2022

Sifat : Penting
Lamp : 3 Lembar
Hal : Persyaratan Pencairan Tunjangan
Profesi Guru Non PNS dan PNS
Tahun Anggaran 2022

Kepada Yth :
Guru dan Pengawas Penerima Tunjangan Profesi Guru
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, Sehubungan dengan akan dibayarkan Tunjangan Profesi Guru PNS, Guru Non
PNS dan Pengawas Madrasah untuk tahun Anggaran 2022 semester genap. Maka diberitahukan
kepada calon Penerima Tunjangan Profesi Guru supaya mengumpulkan persyaratan-persyaratan
hard copy, ada pun data yang diminta adalah sebagai berikut:

Persyaratan Hard Copy (fisik)

1. Mengisi Formulir Pencairan Tunjangan Profesi ( formulir terlampir )
2. Surat Pernyataan dan Fakta Integritas, bermaterai 10000 (formulir terlampir);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai 10000 (formulir terlampir);
4. Surat Keterangan Aktif mengajar dari Kepala Madrasah
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas SKMT (S29a) dari Kepala Madrasah yang
diketahui Pengawas Madrasah;
6. Surat Keterangan Beban Kerja SKBK (S29e) yang sudah di tanda tangani paling lambat
pengajuannya tanggal 2 Maret 2022.
7. Daftar hadir digital (S35)
8. Surat keterangan Analisa kelayakan penerima tunjangan (SKAKPT/S36)
9. PKG Tahun Sumatif dan Formatif Tahun 2021.
10. Khusus kepala PKKM 2021.

Berkas kami terima Paling lambat Hari Senin Tanggal 11 Maret 2022, baik disusun berdasarkan
urutan persyaratan di atas satu rangkap dan dimasukkan kedalam Map Tulang kertas:
a. Warna Merah untuk Pengawas
b. Warna Hijau Guru PNS
c. Warna kuning Guru Non PNS yang Sudah Infassing
d. Warna biru untuk Guru Non PNS yang Belum Infassing

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Rokan Hilir

NAINI
 SURAT PERNYATAAN DAN FAKTA INTEGRITAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
PERIODE Januari S.D Juni 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan :

Nama Lengkap : .......................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Bahwa guru tersebut diatas adalah benar mengajar di :

a. Pangkalan Utama (Satminkal) : .......................................................................
Nama RA/ Madrasah : .......................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : .......................................................................
Mata Pelajaran Lain : .......................................................................
Tugas Tambahan : .......................................................................

b. Pangkalan Tambahan (Jika ada) : .......................................................................

Nama RA/ Madrasah : .......................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : .......................................................................
Mata Pelajaran Lain : .......................................................................

Dengan demikian akumulasi jam mengajar guru tersebut diatas adalah .......... jam Tatap Muka (JTM) dan sesuai
dengan sertifikasi pendidiknya, sehingga yang bersangkutan BERHAK dan LAYAK menerima Tunjangan Profesi Guru
(TPG) Madrasah dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilir untuk priode Agutus s.d Desember 2022

Demikian Surat Pernyataan dan Fakta Integritas ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya pemalsuan data pada pernyataan ini, maka
saya siap mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di: .....................................

Tanggal : ................................. 2022

Yang menyatakan
Kepala

Materai 10000

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan.......... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : .....................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
NUPTK : .....................................................
NRG : .....................................................
Tempat Melaksanakana Tugas : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru Madrasah yang menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kementerian
Agama, Melaksanakan Aktif tugas mengajar sebagai guru dengan ini melengkapi seluruh Dokumen yang terkait dengan
pembayaran tunjangan profesi meliputi : **)
1. Mengisi Formulir Pencairan Tunjangan Profesi ( formulir terlampir )
2. Surat Pernyataan dan Fakta Integritas, bermaterai 10000 (formulir terlampir);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai 10000 (formulir terlampir);
4. Surat Keterangan Aktif mengajar dari Kepala Madrasah
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas SKMT (S29a) dari Kepala Madrasah yang diketahui Pengawas Madrasah;
6. Surat Keterangan Beban Kerja SKBK (S29e) yang sudah di tanda tangani.
7. Daftar Hadir Digital (S35)
8. Surat Keterangan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT/S36)
9. Rencana kegiatan bulanan untuk bulan Agustus s.d Desember 2021 (bagi Pengawas Madrasah)

Telah saya sampaikan kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilir dan telah divalidasi oleh Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilir, adalah benar dan tidak ada manipulasi / Rekayasa.
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidak benaran data, saya bersedia
mananggung konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunaan sebagaimana mestinya

Dibuat di: .....................................

Tanggal : ................................. 2022

Mengetahui : Yang menyatakan

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Rokan Hilir

Materai 10000

.........................................................
Drs. H. NAINI, M.Pd.I
 FORMULIR PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN PRIODE JANUARI S.D JUNI
TAHUN 2022

A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap (termasuk Gelar) :
Tempat, Tanggal Lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
N I P (Bagi PNS) :
Nama Gadis Ibu Kandung :
NUPTK (harus diisi) : / / /
Nama Madrasah/Sekolah SATMINKAL :
a. Alamat :
b. Kecamatan :
Pendidikan Terakhir : SLTA D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
Status Kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Instansi Lain (Diperbantu
Non PNS
Golongan/Pangkat Sekarang : /
Nomor HP/Telp :
Mata Pelajaran Sertifikasi :
Jumlah Jam Tatap Muka : ( diisi seluruh JTM )
a. Jumlah Jam Wajib Pada Satminkal : JTM ( di isi JTM Pada Satminkal )
b. Jumlah Jam Tambahan : ( Induk dan Non Induk )
1…………………………………………………. : JTM Pada ……………………………………………
2…………………………………………………. : JTM Pada ……………………………………………
3…………………………………………………. : JTM Pada …………………………………………..
4…………………………………………………. : JTM Pada …………………………………………..
B. DATA SERTIFIKASI
Nomor Sertifikat Pendidik :
Tanggal Sertifikat Pendidik : / /
Nomor Peserta Sertifikat :
Nomor Registrasi Guru (NRG) :
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data
yang tercantum adalah benar dan lengkap

…………………………, , , 2022
Mengetahui/Menyetujui : Yang mengajukan
Pengawas Sekolah

……………………………… ……………………………………