* Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama :…………………………………………………
NIK :…………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir :…………………………………………………
Tempat Tugas : ………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Kesra Bagi Tenaga Pendidik PAUD Formal
dan Dikmas yang pernah saya terima ke Rekening Kas Daerah apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau tidak memenuhi salah satu
kriteria / persyaratan sebagai penerima Dana Kesra sebagaimana diatur
dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat
Pernyataan ini bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Boyolali 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

Nama.............................................
* Lampiran 2

KOP LEMBAGA/KOP KORWIL

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor :.............................................../2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : Kepala /TK/ PKBM/Korwil (jika status penerima adalah Kepala
Sekolah) (PILIH SALAH SATU)
Unit Kerja : NAMA LEMBAGA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NAMA PENERIMA
Tempat/Tgl Lahir : ................................................
Pendidikan / Jurusan : ................................................
Jabatan : Guru
Alamat : .................................................

Adalah benar-benar aktif mengajar terhitung mulai Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 16 April 2020

KEPALA LEMBAGA TK/KEPALA PKBM/KORWIL......

NAMA KEPALA LEMBAGA

* Lampiran 3

BIODATA
PENERIMA BANTUAN KESRA PENDIDIKAN FORMAL DIKMAS DANA APBD II
KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN ANGGARAN 2023

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : .....................................................
2. Tanggal Lahir : .....................................................
3. Tempat Lahir : .....................................................
4. Jenis Kelamin : .....................................................
5. Agama : .....................................................
6. Lembaga : .....................................................
7. Alamat Lembaga : .....................................................
8. Status Kepegawaian : .....................................................
9. Tanggal dan Tahun Pengabdian : .....................................................
11. Alamat Rumah
a. Dusun : .....................................................
b. Desa : .....................................................
c. Kecamatan : .....................................................
d. Kabupaten : .....................................................
e. Provinsi : .....................................................
12. Telepon
a. Rumah : .....................................................
b. HP : .....................................................
c. Email : .....................................................
13. Pendidikan : .....................................................

Kabupaten Boyolali, 25 September 2023

Penerima Bantuan

NAMA PENERIMA BANTUAN