PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA

TUNJANGAN PROFESI GURU

(Periode Januari sd Juni 2023)

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Alamat : .................................................................
Telepon/HP : .................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................
Jabatan Guru : .................................................................
Jam pokok agama : .................................................................
Jam Tambahan : .................................................................
NUPTK : .................................................................
NRG : .................................................................
NPWP : .................................................................
Gaji terakhir : .................................................................
KGB akan datang : .................................................................
Pada bulan : .................................................................
Lulus TPG Tahun : .................................................................
Pensiun pada Tahun : .................................................................
Tempat Tugas : .................................................................
Alamat sekolah : .................................................................
Telepon Sekolah : .................................................................


Perihal : Permohonan Pembayaran Dana Gianyar, 01 Januari 2023
Tunjangan Profesi Guru
Periode Januari s/d Juni 2023
Lampiran : 1 (satu) gabung

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Gianyar.
di Tempat

Om Swastyastu,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Berdasarkan peraturan dan ketentuan pembayaran Tunjangan Profesi
Guru, dengan ini saya mengajukan permohon pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru Periode Januari sd Juni 2023
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) memenuhi 24 jam

tatap muka, (ditanda tangani kepala Sekolah dan Pengaws
Pendidikan Agama Hindu) terdiri dari:
a. SK Pembagian Tugas dari Kepala Sekolah
b. Jadwal Mengajar
2. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
(ditanda tangani Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Gianyar);
3. Fakta Integritas bermeterai Rp. 10.000,- ;
4. Foto copy SK Pertama;
5. Foto copy SK Terakhir;
6. Foto copy SK KGB/Imfasing Gaji Terakhir;
7. Foto copy Sertifikat Pendidik;
8. Foto copy Rekening Bank Mandiri;
9. Foto copy NPWP

Demikian permohonan ini, besar harapan saya sudi kiranya Bapak

mengabulkan permohonan ini, atas perhatian Bapak saya haturkan
terima kasih.

Om Santi, Santi, Santi Om

Hormat Saya
Pemohon

...............................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 GIANYAR
EDIT Alamat: ................................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang betandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Telp :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru Agama atas Nama...........................lahir di .........., ...............aktif

melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Hindu.
2. Guru yang namanya tercamtum pada Diktum diatas Nomor (1) telah
melaksanaka tugas dengan beban kerja 24 Jam
a. Tugas utama sebagai guru Agama Hindu ....jam
b. Tugas tambahan lainya ..... jam.
- mengajar ekstra kurikuler ...jam
- sebagai pembina....... jam
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gianyar, 01 Januari 2023

Pengawas Pendidikan Agama Hindu Kepala Sekolah
Kecamatan
Kantor Kementerian Agama Kab. Gianyar

........................ .......................
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN GIANYAR
Jln.Kepundung Nomor : 8 Gianyar 80511  (0361) 943042
e-mail : kabgianyar@kemenag.go.id GIANYAR – BALI

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : P 01. Kk.18.4.5/PP.00/01/2023

Yang betandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ida Bagus Made Oka Yusa Manuaba, S.H.M.Si.

NIP : 196709301990021001
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gianyar

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : .........................................

NIP : .........................................
Tempat/Tgl lahir : .........................................
Pangkat/Golongan : .........................................
Mata Pelajaran : Agama Hindu
Sekolah Pangkalan : ........................................
Alamat Sekolah : ........................................
Total Beban Kerja : 24 Jam

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, secara komulatif telah memenuhi

beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat merima
tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan untuk pembayaran Tunjangan Profesi Tahun 2023
yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak
benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab
untuk mengganti kerugian negara tersebut.

Gianyar, 01 Januari 2023

Kepala

Ida Bagus Made Oka Yusa Manuaba, S.H,M.Si.

NIP. 196709301990021001
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Tempat Tugas :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Apapun yang dinyatakan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Gianyar sebagaimana tertera dalam Surat Keterangan Beban
Kerja (SKBK) Nomor: P-01 Kk.18.4.5/PP.00/01/2023. Tanggal 01 Januari
2023 memang benar adanya.
2. Jika ternyata apa yang tertera dalam Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
tersebut terdapat kekeliruan dan mengakibatkan kerugian negara, maka
saya siap mengembalikan tunjangan tersebut ke kas negara.
3. Apabila saya tidak benar dapat mengajar 24 jam perminggu saya siap
mengembalikan dana tersebut.

Gianyar, 01 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

................................................
NIP.
 LAPORAN SERTIFIKASI GURU
PENDIDIKAN AGAMA HINDU

(Periode Juli S/D Desember 2022)

Nama :

NIP :

Telepon/HP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

NUPTK :

NRG :

NPWP :

Tempat Tugas :

Lulus Tahun :

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN GIANYAR
TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

1. Kulit Laporan
2. Daftar isi
3. Kata Pengantar
4. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT )
(ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Pengawas Penda Hindu
masing-masing) dengan melampirkan :

a. SK. Pembagian Tugas dari Kepala Sekolah

b. Jadwal Mengajar
c. Laporan Bulanan
d. Absensi Guru selama 6 Bulan
(Pendidikan Agama/Ekstra Kurikuler)
e. SK. Ekstra Kurikuler sebagai jam tambahan
( bagi yang Kurang) dengan melampirkan Daftar hadir Guru dan Siswa
selama 6 Bulan
f. Jadwal dan Materi / bahan ajar Ekstra Kurikuler
(yoga, dharma gita, upakara)
g. Pembinaan Puja Tri Sandya dengan melampirkan Surat Keterangan dari
Kepala Sekolah

5. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)

(ditandatangai oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gianyar)

6. Fakta Integritas bermeterai Rp 10.000,-

7. Perangkat Pembelajaran :
a. Analisis KKM.
b. Program Tahunan
c. Program Semester
d. Program Remidi
e. Pelaksanaan Remidi
f. RPP Berkarakter
8. Lampiran :
a. Fotokopi SK. pertama
b. Fotokopi SK. terakhir
c. Fotokopi Sertifikat Pendidik
d. Fotokopi Infasing Gaji terakhir
e. Fotokopi Rekening Bank Mandiri
f. Fotokopi NPWP.
Perihal : Laporan Pembayaran Dana Gianyar, 31 Desember 2022
Tunjangan Profesi Guru
Periode Juli s/d Desember 2022
Lampiran : 1 (satu) gabung

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Gianyar.
di Tempat

Om Swastyastu,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Berdasarkan peraturan dan ketentuan pembayaran Tunjangan Profesi
Guru, dengan ini saya menyampaikan laporan pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru Periode Juli s/d Desember 2022
Sebagai bahan laporan pertimbangan Bapak bersama ini saya
lampirkan:

1. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) memenuhi 24 jam

tatap muka, (ditanda tangani kepala Sekolah dan Pengaws
Pendidikan Agama Hindu) terdiri dari:
c. SK Pembagian Tugas dari Kepala Sekolah
d. Jadwal Mengajar
2. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
(ditanda tangani Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Gianyar);
3. Fakta Integritas bermeterai Rp10.000,- ;
4. Foto copy SK Pertama;
5. Foto copy SK Terakhir;
6. Foto copy SK KGB/Imfasing Gaji Terakhir;
7. Foto copy Sertifikat Pendidik;
8. Foto copy Rekening Mandiri;
9. Foto copy NPWP

Demikian laporan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya

haturkan terima kasih.

Om Santi, Santi, Santi Om

Hormat Saya
Pemohon

...........................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 GIANYAR
EDIT Alamat: ................................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang betandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Telp :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru Agama atas Nama...........................lahir di .........., ...............aktif

melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Hindu.
2. Guru yang namanya tercamtum pada Diktum diatas Nomor (1) telah
melaksanaka tugas dengan beban kerja 24 Jam
a. Tugas utama sebagai guru Agama Hindu ....jam
b. Tugas tambahan lainya ..... jam.
- mengajar ekstra kurikuler ...jam
- sebagai pembina....... jam
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gianyar, 30 Juni 2022

Pengawas Pendidikan Agama Hindu Kepala Sekolah
Kecamatan
Kantor Kementerian Agama Kab. Gianyar

........................ .......................
NIP. NIP.
.
KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN GIANYAR
Jln.Kepundung Nomor : 8 Gianyar 80511  (0361) 943042
e-mail : kabgianyar@kemenag.go.id GIANYAR – BALI

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : S-2470 Kk.18. 4.5/PP.00/12/2022

Yang betandatangan di bawah ini : …

Nama Lengkap : Ida Bagus Made Oka Yusa Manuaba,S.H.M.Si.

NIP : 196709301990021001
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gianyar

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : Ida Ayu Putu Resi, S.Ag

NIP : 196809012003122001
Tempat/Tgl lahir : Abiansemal Badung 1 September 1968
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Mata Pelajaran : Agama Hindu
Sekolah Pangkalan : SDN 2 Lodtunduh
Alamat Sekolah : Br. Abiansemal, Lodtunduh, Ubud
Total Beban Kerja :24 Jam

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, secara komulatif telah memenuhi

beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat memenuhi
tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan untuk pembayaran tunjangan profesi tahun 2022
yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak
benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab
untuk mengganti kerugian negara tersebut.

Gianyar, 31 Desember 2022

Kepala

Ida Bagus Made Oka Yusa Manuaba, S.H.M.Si.

Nip. 196709301990021001
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................
Nip : ..................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................
Alamat : ..................................
Tempat Tugas : .................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Apapun yang dinyatakan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Gianyar sebagaimana tertera dalam Surat Keterangan Beban
Kerja (SKBK) Nomor: S-2470 Kk.18. 4.5/PP.00/12/2022. Tanggal 31
Desember 2022 memang benar adanya.
2. Jika ternyata apa yang tertera dalam Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
tersebut terdapat kekeliruan dan mengakibatkan kerugian negara, maka
saya siap mengembalikan tunjangan tersebut ke kas negara.
3. Apabila saya tidak benar dapat mengajar 24 jam perminggu saya siap
mengembalikan dana tersebut.

Gianyar, 31 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

NIP.