SURAT KETERANGAN HASIL EVALUASI KINERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................
NIP : ..............................
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan Negeri
Pagkat/Golongan : ..............................
No. HP/email : ..............................
Unit Kerja : ..............................
Alamat Unit Kerja : ..............................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Lengkap : ..............................

Sebagai : KKI Pendidik
Mapel : ..............................
No. HP/email : ..............................
Unit Kerja : ..............................
Alamat Unit Kerja : ..............................

Adalah pendidik yang aktif dan berdasarkan hasil evaluasi kinerja yang bersangkutan
memperoleh hasil …………………. * selama masa perjanjian kontrak tahun anggaran 2023.

Demikian keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,..........................2022
Kepala Satuan Pendidikan..........

................................
NIP. ..........................
 SURAT KETERANGAN HASIL EVALUASI KINERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................
NIP : ..............................
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
Pagkat/Golongan : ..............................
No. HP/email : ..............................
Unit Kerja : ..............................
Alamat Satuan Pendidikan : ..............................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Lengkap : ..............................

Sebagai : KKI Tenaga Kependidikan
Jabatan : ..............................
No. HP/email : ..............................
Unit Kerja : ..............................
Alamat Satuan pendidikan : ..............................

Adalah pendidik yang aktif dan berdasarkan hasil evaluasi kinerja yang bersangkutan
memperoleh hasil …………………. * selama masa perjanjian kontrak tahun anggaran 2023.

Demikian keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,........................2022
Kepala Satuan Pendidikan..........

................................
NIP. ..........................
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ayuni Cahya Siara, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 01 Maret 1992
Formasi : Pendidik
Mapel/Jabatan : Bimbingan dan Konseling/Guru
No. HP/email : 0812-9158-3264 / cahyasiaraayuni@gmail.com

MENYATAKAN

1. Bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, dan psikotropika.
2. Bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan
dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenar benarnya.

Jakarta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

Ayuni Cahya Siara, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI CPNS/P3K DAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DISELURUH SATUAN PENDIDIKAN DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ayuni Cahya Siara, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 01 Maret 1992
Formasi : Pendidik
Mapel/Jabatan : Bimbingan dan Konseling / Guru
No. HP/email : 0812-9158-3264 / cahyasiaraayuni@gmail.com

MENYATAKAN

1. Bahwa saya, apabila dinyatakan lulus seleksi sebagai KKI maka saya tidak
akan menuntut untuk diangkat menjadi CPNS dan /atau P3K
2. Bahwa saya, apabila dinyatakan lulus seleksi sebagai KKI maka saya bersedia
ditempatkan diseluruh satuan pendidikan di lingkungan Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan
perundang- undangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar benarnya.

Jakarta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

Ayuni Cahya Siara, S.Pd