Kepada

Yth. Kepala Sekolah

………………………………………..
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor HP :
Pengalaman Kerja :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi pengadaan
Kontrak Kerja Individu di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2023, sebagai pekerja sejenis yang terikat kontrak baru TMT 2 Januari 2023 sampai dengan
31 Desember 2023.
Demikian surat lamara ini dibuat. Adapun seluruh data yang saya berikan adalah
benar dan telah sesua dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya
memberikan keterangan /data yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan. Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak
menggugurkan dan membatalkan keikutsertakan/ketulusan saya pada seleksi pengadaan
Kontrak Kerja Individu.

Jakarta, ......................... 2022

Hormat Saya,

Materai 10000
........................................................
 SURAT PERNYATAN
BEBAS NARKOBA DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Formasi :
Mapel/Urusan :
No. HP/email :

MENYATAKAN

1. Bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian
obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif dan psikotropika
2. Bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan
dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI CPNS/P3K DAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH
SATUAN PENDIDIKAN DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Formasi :
Mapel/Urusan :
No. HP/email :

MENYATAKAN

1. Bahwa saya apabila dinyatakan lulus sebagai KKI maka saya tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi CPNS dan/atau P3K;
2. Bahwa saya apabila dinyatakan lulus seleksi sebagai KKI maka saya bersedia ditempatkan
diseluruh satuan pendidikan di lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta;
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

................