KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang bertandatangan
di bawah ini:

Nama : TRI WIDIYASTUTI

Nomor Telepon : 082113567677

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarnegara, 17 Desember 1976

NIK : 3301195712760002

NPK : 6765970022094

Satminkal : MI MA'ARIF RAWAAPU

Alamat Satminkal : Jl. Segara Anakan No. 333

Kota / Kabupaten : Kab. Cilacap

Provinsi : Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka saya
bersedia apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada PT Bank
Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan
ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dibebaskan dari segala
risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan ini.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Cilacap, 17 Oktober 2022  

Materai    
Rp 10.000,-

     
     
TRI WIDIYASTUTI