PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN 

SMP NEGERI 4 PURWODADI 

TERAKREDITASI : A
NPSN: 20313879, Jl. Raya Danyang Kuwu Km 07 Purwodadi RT/RW: 003/003
Kec. Purwodadi Kab. Grobogan Prov. Jawa Tengah Telp.0292 5140331
Email: smpn4.purwodadi@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB RUSAK

Nomor: 422.6/025/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMP Negeri 4 Purwodadi Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:

nomor seri SHUN : DN-03 D 0391193

nama : PITA PERMATASARI
tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 6 Juni 2003
nama orang tua : Siswanto
sekolah asal : SMP Negeri 4 Purwodadi
nis/nisn : 7094/0034775256
tahun pelajaran : 2017/2018

Mengalami kerusakan karena terbakar.

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Purwodadi, 2 Maret 2021

Kepala SMP Negeri 4 Purwodadi

SUWENDI, S.Pd.
NIP 19640615 198601 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Grobogan

AMIN HIDAYAT, S.Pd., MM.

NIP 19690415 199702 1 002
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Kurikulum : Tahun 1994

Nama : PITA PERMATASARI
Tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 6 Juni 2003
Nomor Induk : 7094
Nomer : SMP Negeri 4 Purwodadi

No Mata Pelajaran Tertulis Praktik

I UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia 5,50
2. Bahasa Inggris 4,33
3. Matematika 4,33

Jumlah 14,16
II UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama 5,21 6,00
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 5,11 -
3. Bahasa Indonesia - 6,00
4. Ilmu Pengetahuan Alam 5,53 6,00
4,09 -
5. Ilmu Pengetahuan Sosial
- 5,62
6. Kerajinan Tangan dan Kesenian - 7,00
7. Pendidikan Jasmani, dan Kesehatan
8. Muatan Lokal 5,41 6,50
a. Bahasa Jawa 6,85 7,00
b. Hortikultura 4,88 7,10
c. Elektronika

Jumlah 37,08 51,22

Purwodaid, 5 Januari 2021

Kepala SMP Negeri 4 Purwodadi

SUWENDI, S.Pd.
NIP 19640615 198601 1 002
 SURAT PERTANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : .................................................................................................

tempat/tanggal lahir : .................................................................................................

pekerjaan : .................................................................................................

nomor KTP : .................................................................................................

alamat : .................................................................................................

telp./HP : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di SMP Negeri 4 Purwodadi Kabupaten/Kota
Grobogan Provinsi Jawa Tengah, telah dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah/STTB nomor seri
............................................... tahun ...............

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Purwodadi, ..................................

Yang membuat pernyataan

.................................................