Garut, 12 Desember 2021

Kepada
Hal : Lamaran Calon PPPK Yth. BUPATI GARUT
Kabupaten Garut di-
GARUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Email :
Jabatan yang dilamar : Guru
No. Telp. / HP :
Alamat tempat tinggal :
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat di angkat menjadi
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut
Tahap 1 Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas Foto;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat Pernyataan, bermaterai Rp. 6.000;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
7. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif (NAPZA) lainnya;
Demikian permohonan ini saya buat, seluruh data/dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data/dokumen yang tidak benar serta kualifikasi
pendidikan dan/atau sertifikat pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi
jabatan yang dilamar, maka saya menerima keputusan pembatalan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi pengadaan calon PPPK Tahap 1 Tahun 2021 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Garut. Atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10.000

(……………………………)