3.

FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDI ADI AUDIT

KOP SURAT
LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................

Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................................

Alamat : ............................................................................
Telepon/HP/Fax : ............................................................................

Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan

dana belanja hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan bersedia
diaudit oleh lembaga auditor yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

<tempat>, <tanggal, bulan, tahun>

Saya Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000

<nama lengkap>