SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Identitas (KTP) :
Alamat :

Adalah orang tua/wali dari:

Nama :
NIM :

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa:

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang
kami lampirkan adalah benar.
b. Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh
keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan anak kami siap dikenakan sanksi berupa
dikeluarkan dari Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.

______________, __________________20

Materai 10000
6000

10000

(___________________________)