SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN

AUTO DEBET REKENING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM/Paspor :

Pemilik rekening : Nama Bank :

Rekening nomor :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya membatalkan proses pembayaran dengan proses auto debet rekening atau kartu kredit
yang ditujukan untuk pembayaran kewajiban atas Polis :

Nomor polis Nama pemegang polis

2 Saya menyetujui proses pembatalan akan dilakukan 1 bulan setelah surat pernyataan ini
diterima oleh PT. A.J. Sequis Life

3 Dan dalam masa proses pembatalan tersebut Saya bersedia dilakukan proses pendebetan atas
seluruh kewajiban yang belum terlunasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan
dari pihak manapun.

…………,…………………20… Pihak Penerima Surat Pernyataan

Yang Membuat Pernyataan, Saksi,

materai Rp 6000

(_____________________) (________________)