FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL SELF DECLARE PRODUK MAKANAN DAN MINUMAN

Nama Perusahaan/Nama Tempat Usaha :

Merk Usaha/Produk :

Alamat Tempat Usaha :

PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Nomor HP/WA :
Alamat Email :

ASPEK LEGAL
Instansi
No Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit
Penerbit
1. Nomor Izin Berusaha (NIB) BKPM
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ditjen Pajak

PABRIK
No Nama Pabrik Status Pabrik

** Milik Sendiri/Sewa

PENYELIA
No Nama Penyelia Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor HP
1.
2.
** Yang bertanggungjawab pada proses produksi selain Pemilik Usaha

DAFTAR BAHAN PEMBUATAN MAKANAN DAN MINUMAN

Nama Bahan
No Produsen Masa Berlaku
Pembuatan Makanan dan Minuman
** Untuk bahan makanan atau minuman dari pabrik harus mencantumkan nama pabrik dan tanggal
kadaluarsanya.

PROSES PRODUKSI PEMBUATAN MAKANAN DAN MINUMAN

No Proses Produksi

** Ceritakan proses dalam pembuatan produk

Lebak, ....................................... 2023

Pemohon

..............................................................