Lampiran II

Keputusan Dirjen Bimas Islam

Nomor 713 tahun 2018

Model N2

Perihal: Permohonan kehendak perkawinan …………………….. 20 …..

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Gerunggang
Di Pangkalpinang

Assalamu’alaikum wr.wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
……………………………………………dengan calon Istri: …..……….…………………………..
pada hari ............. tanggal …………………………. Jam ……….. bertempat di …………….…………
…………………………………………………………………………………………………….
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akte Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. ……………………………………….
7. ……………………………………….
8. ……………………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
Dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal………………………..…. Wassalam,

Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/

H. MARASPIN, S.Ag,MH.
NIP.197212262000031002 ………………………………*)

*) coret yang tidak perlu