Lampiran 24 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 5 Ayat (2)

Model R1

KANTOR DESA / KELURAHAN : ..............................................................................

KECAMATAN : ..............................................................................
KOTA : ..............................................................................

SURAT KETERANGAN UNTUK RUJUK

No : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap / Alias :

2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warganegara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

Akan merujuk :

II. 1. Nama Lengkap / Alias :

2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warganegara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat di pergunakan seperlunya.

,……………………………….
LURAH ………………………………..

…………………………………………..