...................., ........................

2021

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada

Perihal : Permohonan Menjadi Yth. Ketua Badan Pemusyawaratan Desa
Perihal Calon Anggota Panitia ................................/Tim Seleksi
Pemilihan Kepala Desa di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir/umur :
3. Pendidikan :
4. Jenis kelamin :
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi

Calon Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………................…
Kecamatan ............................................... Kabupaten Sumba Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan
administrasi sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru.
b. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
c. Foto copy akta kelahiran.
d. Foto copy/salinan ijasah pendidikan terakhir.
e. Surat pernyataan tidak memiliki penyakit penyerta (kormobiditas).
f. Surat pernyataan bersedia melaksanakan pemeriksaan yang berkaitan
dengan Covid-19.
g. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
h. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama panitia pemilihan dan bakal calon Kepala Desa.
i. Surat keterangan pernah menjadi penyelenggara pemilihan umum (jika
pernah).

Pemohon,

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UUD 1945, NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ................................................................

2. Tempat/tgl lahir/umur : ................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : ................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ................................................................

dengan ini menyatakan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan
....................................., dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

……………, ………….....……… 2021

Yang menyatakan

( ……………………………………. )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI PENYAKIT PENYERTA (KORMOBIDITAS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ................................................................

2. Tempat/tgl lahir/umur : ................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : ................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ................................................................

dengan ini menyatakan tidak memiliki penyakit penyerta (kormobiditas).

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan
....................................., dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

……………, ………….....……… 2021

Yang menyatakan

( ……………………………………. )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN
YANG BERKAITAN DENGAN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ................................................................

2. Tempat/tgl lahir/umur : ................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : ................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ................................................................

dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan pemeriksaan yang berkaitan

dengan Covid-19.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan
....................................., dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

……………, ………….....……… 2021

Yang menyatakan

( ……………………………………. )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ................................................................

2. Tempat/tgl lahir/umur : ................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : ................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ................................................................

dengan ini menyatakan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan
....................................., dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

……………, ………….....……… 2021

Yang menyatakan

( ……………………………………. )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ................................................................

2. Tempat/tgl lahir/umur : ................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : ................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ................................................................

dengan ini menyatakan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama panitia pemilihan dan/atau bakal calon Kepala Desa.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan
....................................., dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

……………, ………….....……… 2021

Yang menyatakan

( ……………………………………. )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.