Lampiran PMA No.2 Tahun 2009 Lampiran PMA No.

2 Tahun 2009

Model N1 Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : PAKUWON

KANTOR DESA/KELURAHAN : PAKUWON KECAMATAN : CISURUPAN
KECAMATAN : CISURUPAN KABUPATEN/KOTA : GARUT
KABUPATEN/KOTA : GARUT

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL-USUL

Nomor : 474.2/ / - DS /2014
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2. / - DS /2014 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warga negara : ……………………………………………………………
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
4. Warga negara : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : ………………………………………………………… Adalah benar anak kandung dari pernikah seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warga negara : ……………………………………………………………
8. Bin/binti : …………………………………………………………
9. Status perkawinan 4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
a. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan : ………………………………………………………… 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
Dengan seorang wanita :
Berapa istrinya
b. Jika wanita, terangkan 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
Perawan atau janda : …………………………………………………………
10. Nama istri/suami terdahulu : ………………………………………………………… 3. Warga negara : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
11. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
digunakan seperlunya.
Pakuwon, - - 2014
Kepala Desa /Kel Pakuwon

Pakuwon, - - 2014
Kepala Desa/Kel. Pakuwon

(ASEP SUHARA)

(ASEP SUHARA )
*) nama lengkap
*) nama lengkap
 Lampiran PMA No.2 Tahun 2009
Model N3 Lampiran PMA No.2 Tahun 2009
Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor : 474.2/ / / - KANTOR DESA/KELURAHAN : PAKUWON
KECAMATAN : CISURUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KABUPATEN/KOTA : GARUT

I. Calon Suami :
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………… Nomor 474.2/ / - DS /2014
2. Bin : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
4. Warga negara : ………………………………………………………… I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 3. Warga negara : …………………………………………………………
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………… 4. Agama : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………… II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : ………………………………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………… 3. Warga negara : …………………………………………………………
4. Warga negara : ………………………………………………………… 4. Agama : …………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………… 5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Warga negara : …………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa 4. Agama : …………………………………………………………
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya .

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

I. Calon Suani II. Calon Istri Pakuwon, - - 2014

Kepala Desa / kel. Pakuwon

(………………………………) (………………………………)
*) nama lengkap ASEP SUHARA