KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARAWANG

Jalan Husni Hamid No. 1 Karawang 41312
Telepon (0267) 402266; Faksimili (0267) 402266
Email : bimaskemenag.karawang@gmail.com

INSTRUMEN
SUPERVISI ADMINISTRASI NIKAH ATA RUJUK
TINGKAT KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2021

KELEMBAGAAN DAN SARANA PRASARANA KUA

A. DESKRIPSI KUA
1. Nama KUA : KUA KECAMATAN KOTABARU
2. Nama Kepala KUA : H.D MUNAWWAR ABDUL HAKIM, S.Ag, M.Si
3. Alamat KUA : Dsn.. Kalioyod Rt 03/04 Desa Wancimekar Kec.Kotabaru

B. DESKRIPSI LOKASI
1. Provinsi : Jawa Barat
2. Kabupaten : Karawang
3. Kecamatan : Kotabaru
4. Desa : Wancimekar
5. RT/RW : 003/004
6. Dusun : Kalioyod
7. Nama KUA : KUA Kec. Kotabaru
8. HP/Telp KUA :
9. Alamat Email KUA :
10. Alamat Website :
KUA
11. Alamat Facebook :
KUA
12. Alamat Instagram :
KUA
13. Titik :
Koordinat/Maps

C. DESKRIPSI KEPALA KUA

1. Nama Kepala KUA : H.D MUNAWWAR ABDUL HAKIM, S.Ag, M.Si
2. NIP : 197102121998031005
3. Golongan/Jabatan : III d / Penata Tk 1
TMT Jabatan 27 Oktober 2020
4. :
Kepala KUA
Masa Kerja
5. Sekarang :
6. No. Telp/HP/WA : 0857-7105-8212

D. DESKRIPSI KEPEMILIKAN TANAH DAN GEDUNG

No. Uraian Catatan Hasil
1. Tanah Milik : a. Tanah milik sendiri dengan bukti sertifitkat tanah

Kelembagaan dan Sarana Prasarana KUA - 1

 Sendiri/Wakaf/Pemda b. Tanah milik sendiri dengan bukti AJB
c. Tanah wakaf dengan bukti sertifikat wakaf
d. Tanah wakaf dengan bukti Akta Ikrar Wakaf
e. Tanah Pemerintah Daerah
2. Gedung Milik Sendiri : Keterangan: ya/tidak
3. Tanah dan Gedung :
Semua di
Keterangan: ya/tidak
Manfaatkan untuk
KUA

E. DESKRIPSI TANAH
1. Status : Milik Sendiri/Pinjam/Wakaf/Sewa
2. Luas : ............................... M2
3. Bukti : Sertifikat BPN/AJB/AIW/Sertifikat Wakaf/BA Pinjam

F. DESKRIPSI BANGUNAN
1. Status : Milik Sendiri/Pinjam/Wakaf/Sewa
2. Luas : ............................... M2
3. Luas Halaman :
Depan ............................... M2
4. Luas Halaman :
Samping Kanan ............................... M2
5. Luas Halaman :
Samping Kiri ............................... M2
6. Luas Halaman : ............................... M2
Belakang
7. Bertingkat : Ya/Tidak
8. SBSN : Ya/Tidak
9. Deskripsi Lantai : Marmer/Keramik/Bata Merah/Ubin/....................
10. Deskripsi Dinding : Bata Merah/Kayu/.................
11. Deskripsi Jendela : Ada-Berfungsi/Ada-Tdk Berfungsi/Tdk Ada
12. Deskripsi : Listrik PLN/Listrik Non PLN/.....................
Penerangan
13. Daya Listrik : 450/900/1300/2200/.....................Watt
14. Tempat : TidakAda/Dikebun/Disungai/Drainase/Dibakar/Tempat
Pembuangan Sampah/Tempat Sampah Diangkut Reguler
Sampah
15. Fasilitas MCK : Tidak Ada/Sendiri/MCK Umum
16. Sumber Air : Ledeng/Perpipaan Berbayar/Sumur/Tadah Air
Hujan/Sungai/Danau
17. Secara : 1. Kumuh/Tidak Kumuh
Keseluruhan 2. Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat
Kondisi Bangunan

G. DESKRIPSI KENDARAAN DINAS

1. Roda 2 : Unit No. Polisi :
Nama Pemakai :
2. Roda 4 : Unit No. Polisi :
Nama Pemakai :
3. Total : Unit

Kelembagaan dan Sarana Prasarana KUA - 2

H. DESKRIPSI SDM/PEGAWAI
1. Penghulu/Kepala :
KUA
2. Penyuluh PNS :
3. Pelaksana/JFU :
Penyuluh Non :
4.
PNS
5. Pramubakti :
6. Satpam :
7. Total :

I. DESKRIPSI RUANGAN DAN SARANA PENUNJANG

No. Uraian Catatan Hasil
a. Ada/tidak
a. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
1. R. Kepala KUA : - ada/tidak meja kerja*
- ada/tidak kursi direktur*
- ada/tidak kursi tamu*
- ada/tidak locker/lemari*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
2. R. Penghulu : c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak meja kerja*
- ada/tidak kursi*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
3. R. JFU : c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak meja kerja*
- ada/tidak kursi*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
4. R. PAIF : c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak meja kerja*
- ada/tidak kursi*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
5. R. PAI Non PNS : c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak meja kerja*
- ada/tidak kursi*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
6. R. Pengawas PAI : c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak meja kerja*
- ada/tidak kursi*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak kursi penghulu/kepala KUA*
7. R. Balai Nikah :
- ada/tidak meja nikah*
- ada/tidak kursi pengantin*
- ada/tidak kursi saksi/pengantar*

Kelembagaan dan Sarana Prasarana KUA - 3

 a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
8. R. Komputer :
c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
- ada/tidak meja komputer* - ada/tidak kursi*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
9. R. Konsultasi :
- ada/tidak meja konsultasi*
- ada/tidak kursi petugas*
- ada/tidak kursi tamu*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
R. Layanan Data c. Ruangan cukup luas, di lengkapi:
10. :
& Informasi - ada/tidak meja layanan*
- ada/tidak kursi petugas*
- ada/tidak kursi tunggu tamu*
a. Ada/tidak
R. Ibadah/ b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
11. :
Mushalla c. Ruangan cukup luas, perlengkapannya:
- ada/tidak ada*
a. Ada/tidak
b. Bersih, terawat/tidak bersih, tidak terawat*
12. R. Arsip :
c. Ruangan cukup luas, perlengkapannya:
- ada/tidak ada*
*coret yang tidak sesuai

J. DESKRIPSI KEADAAN RUANGAN

No. Uraian Catatan Hasil
Keterangan:
1. Lantai :
Baik/RusakRingan/RusakSedang/RusakBerat
Keterangan:
2. Langit-langit : Baik/RusakRingan/RusakSedang/RusakBerat
Keterangan:
3. Dinding :
Baik/RusakRingan/RusakSedang/RusakBerat
Keterangan:
4. Pintu : Baik/RusakRingan/RusakSedang/Rusak Berat
Keterangan:
5. Jendela :
Baik/RusakRingan/RusakSedang/RusakBerat
Keterangan:
6. Teras : Baik/RusakRingan/RusakSedang/RusakBerat

K. DESKRIPSI PERLENGKAPAN KOMPUTER

1. PC : Unit Keterangan: baik/rusak
2. Printer PLQ : Unit Keterangan: baik/rusak
3. Printer Kartu : Unit Keterangan: baik/rusak
4. Printer Tinta : Unit Keterangan: baik/rusak
5. Scanner : Unit Keterangan: baik/rusak
6. Laptop : Unit Keterangan: baik/rusak
Lainnya
7. : Unit Keterangan: baik/rusak
(sebutkan)
8. Total : Unit

Kelembagaan dan Sarana Prasarana KUA - 4

L. DESKRIPSI PERLENGKAPAN KEARSIPAN
No. Uraian Catatan Hasil
1. Lemari Arsip Besi Unit Keterangan: baik/rusak/tidak ada
:
Tinggi
2. Lemari Arsip Besi Unit Keterangan: baik/rusak/tidak ada
Pendek :
3. Lemari Arsip Unit Keterangan: baik/rusak/tidakada
:
Kayu
4. Unit Keterangan: baik/rusak/tidak ada
Rak Arsip Besi :
5. Brankas Buku Unit Keterangan: baik/rusak/tidak ada
:
Nikah

M. SARANA LAINNYA
No. Uraian Catatan Hasil
1. Air Bersih : Unit Keterangan: baik/rusak
2. Jaringan Listrik : Unit Keterangan: baik/rusak
Jaringan Telpon
3. : Unit Keterangan: baik/rusak
dan Internet
Tempat
4. Pembuangan : Unit Keterangan: baik/rusak
Sampah
5. Toilet/WC : Unit Keterangan: baik/rusak
Tiang bendera
6. dengan : Unit Keterangan: baik/rusak
perlengkapannya

N. AKSES INTERNET
1. Akses Internet yang : Wifi/Handphone/Wifi&Handphone
Diperoleh
2. Kecepatan Internet : Cepat/Sedang/Lambat
3. Jumlah MBPS :

4. Apakah internet tersebut menunjang untuk penyelenggaraan Tusi KUA? ya/tidak

O. KESIMPULAN DAN SARAN

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Kelembagaan dan Sarana Prasarana KUA - 5

 NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN

1. ........................................... ........................................... ...........................................

2. ........................................... ........................................... ...........................................

3. ........................................... ........................................... ...........................................

.........................., ................................. 2021

Mengetahui
Kepala KUA Kecamatan

..............................................................
NIP. ......................................................

Kelembagaan dan Sarana Prasarana KUA - 6