DOKUMEN

VERIFIKASI IJIN OPERASIONAL LEMBAGA

PAUD NON FORMAL (KB/SPS/TPA)
TAHUN 2023

NAMA KB/SPS/TPA : ……………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………….

JENIS IJIN : Perpanjangan Operasional

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat Nomor 10 Telp. (0231) 321266
SUMBER
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat Nomor 10 Telp. (0231) 321266
SUMBER

INSTRUMEN VERIFIKASI IJIN OPERASIONAL PAUD

Nama Lembaga : ……………………………………………………….

Nama Kepala Lembaga : ……………………………………………………….

NO PERIHAL JAWABAN/ISIAN ADA TIDAK KET

.
1 2 3 4 5 6
A. DATA PENYELENGGARAAN LEMBAGA
1. Nama Lembaga/
Yayasan
2. Nama Ketua
Lembaga/Yayasan
3. Alamat
a. Jalan
b. Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten Cirebon
e. Provinsi Jawa Barat
f. Telepon/HP
4. Tanggal Pendirian PAUD
Yayasan yg
Baru
5. Akta Notaris : Yang Baru
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
6. Tanggal, Tahun
berbadan hukum
7. Susunan Pengurus a. Ada dan lengkap
b. Ada tetapi tidak lengkap
c. Tidak ada
8. AD/ART a. Ada dan memenuhi syarat
b. Ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
9. Rencana Kerja Jangka a. Ada dan memenuhi syarat
Panjang b. Ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
10. Rencana Kerja Jangka a. Ada dan memenuhi syarat
Pendek b. Ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
11. Pembagian Tugas yang a. Ada dan memenuhi syarat
jelas pengurus b. Ada tetapi tidak memenuhi syarat
yayasan/lembaga c. Tidak ada
12. Pembagian Tugas yang a. Ada dan memenuhi syarat
jelas antara Pengurus b. Ada tetapi tidak memenuhi syarat
NO PERIHAL JAWABAN/ISIAN ADA TIDAK KET
.
dan Kepala c. Tidak ada
Sekolah/guru-guru

B. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jumlah :
a. Guru/Tutor L = …. P = …. Jumlah = ….
b. Pegawai Staff L = …. P = …. Jumlah = ….
c. Penjaga sekolah L = …. P = …. Jumlah = ….
C. PESERTA DIDIK
Usia 0 – 2 tahun L = …… P = ……. Jumlah = ……….
Usia 2 – 3 tahun L = …… P = ……. Jumlah = ……….
Usia 3 – 4 tahun L = …. P = …. Jumlah = ….
Usia 4 – 5 tahun L = …. P = …. Jumlah = ….
Usia 5 – 6 tahun L = …. P = …. Jumlah = …. = ….
D. ADMINISTRASI KEGIATAN
1. Daftar hadir guru
2. Daftar hadir anak didik
3. Rencana Kerja
Tahunan
4. Kalender pendidikan
5. Program Tahunan
6. Program Semester
7. Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran
Mingguan (RPPM)
8. Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran Harian
(RPPH)
9. Kurikulum
10. Buku Induk Peserta
Didik
11. Buku Klapper
12. Buku Tamu
13. Buku Agenda Surat
14. Administrasi pendidik
dan tenaga
kependidikan
15. Standar sarana
prasarana
16. Administrasi lain
E. STATUS TANAH
1. Luasnya
2. Status
a. Tanah Hak Milik a. Ada sertifikat Pinjam
Sendiri b. Keterangan diatas segel atau Akta Hibah
Notaris dan bukan Sertifikat
c. Tidak ada bukti surat kepemilikan
b. Tanah Hak Guna a. Pernyataan diatas segel dan disahkan
Pakai Notaris
b. Pernyataan diatas segel tetapi tidak
NO PERIHAL JAWABAN/ISIAN ADA TIDAK KET
.
disahkan notaris
c. Tidak ada bukti kepemilikan

c. Tanah Sewa a. Ada pernyataan sewa menyewa

dengan akta notaris untuk ....... tahun
b. Ada perjanjian dibawah tangan
c. Tidak ada perjanjian tertulis
F. GEDUNG, MEBELER DAN ALAT-ALAT
1. Status Kepemilikan
Bangunan
a. Bangunan Milik a. Ada bukti kepemilikan bangunan dan
Sendiri izin atas nama Yayasan/lembaga ybs
b. Ada bukti kepemilikan tetapi tidak ada
izin bangunan
c. Tidak ada bukti tertulis tentang
kepemilikan bangunan
b. Bangunan Hak a. Pernyataan diatas segel dan disahkan
Guna Pakai Notaris
b. Pernyataan diatas segel tetapi tidak
disahkan notaris
c. Tidak ada bukti kepemilikan
c. Bangunan Sewa a. Ada bukti sewa menyewa diatas segel
dan disahkan Notaris
b. Ada bukti sewa menyewa diatas segel
tanpa disahkan Notaris
c. Tidak ada bukti tertulis
2. Status pemakaian a. Sebagai pemakai utama pada yayasan
gedung sekolah tersebut
b. Sebagai pemakai kedua pada yayasan
tersebut
c. Sebagai pemakai ketiga pada yayasan
tersebut
a. Kualitas a. Permanen
Bangunan / b. Semi Permanen
Gedung c. Darurat
b. Kondisi Bangunan a. Terpelihara
/ Gedung b. Kurang terpelihara
c. Tidak terpelihara
3. Ruangan di sekolah :
a. Jumlah ruang a. Jumlah ruang kelas lebih dari jumlah
kelas ...... ruang peserta didik
b. Jumlah ruang kelas sesuai dengan
jumlah peserta didik
c. Jumlah ruang kelas kurang dari jumlah
peserta didik
b. Ruang kegiatan a. Ada dengan peralatan lengkap
bermain bebas dan b. Ada tetapi peralatan kurang lengkap
kelengkapan c. Tidak ada peralatan
alatnya
c. Ruang Kepala a. Ada dan mebeler lengkap
NO PERIHAL JAWABAN/ISIAN ADA TIDAK KET
.
Sekolah b. Ada dan mebeler tidak lengkap
c. Kelengkapan R. Kepsek tidak ada

d. Ruang Tata Usaha a. Ada dan peralatannya lengkap

b. Ada dan peralatannya kurang lengkap
c. Tidak ada
e. Ruang a. Ada koleksi buku-buku
Perpustakaan b. Ada tetapi peralatannya kurang
c. Tidak ada
f. Toilet dan kamar a. Ada dan mencukupi
mandi b. Ada tetapi tidak mencukupi
c. Tidak ada
g. Air, Listrik dan a. Air, listrik dan tempat cuci tangan ada
tempat cuci tangan b. Air dan listrik
c. Air saja
h. Halaman Bermain a. Cukup luas
b. Kurang luas
c. Tidak ada halaman

Keterangan :
1. Item A : Skor 9 Jawaban Ada =1
2. Item B : Skor 3 Jawaban Tidak Ada =0
3. Item C : Skor 3
4. Item D : Skor 12 Jumlah jawaban= 17 – 40 LAYAK/DISETUJUI
5. Item E : Skor 1 Jumlah jawaban= Kurang dari 17 TDK LAYAK/TDK DISETUJUI
6. Item F : Skor 12
Jumlah Skor Maksimal : 40
 KESIMPULAN TIM VERIFIKASI

a. Kurang / tidak memenuhi syarat dan disarankan agar Yayasan / penyelenggara sekolah Menangguhkan /
Membatalkan niatnya untuk membuka Sekolah Baru;

b. Memenuhi syarat dan agar pengurus Yayasan / Penyelenggara Sekolah segera melengkapi persyaratan
yang kurang untuk mendapat Izin Penerimaan Peserta Didik Baru;

c. Memenuhi syarat agar pengurus Yayasan / Penyelenggara Sekolah segera melengkapi persyaratan yang
kurang untuk mendapat Izin Persetujuan Pertimbangan Pendirian Sekolah;

d. Memenuhi syarat untuk diberi Rekomendasi Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon yang menyatakan
Persetujuan terhadap maksud Yayasan/pendiri sekolah segera melengkapi pengajuan Izin Pendirian dan
menyampaikan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon.

Sumber, Juni 2023

PENILIK PAUD,

DIDI NURDADI, S.Pd.

NIP. 19640119 198410 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat Nomor 10 Telp. (0231) 321266
SUMBER

DAFTAR HADIR
VERIFIKASI IJIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD

NAMA TK : …………………………………………………………….
DESA/KECAMATAN : …………………………………………………………….
UJI KELAYAKAN : Ijin PPDB / Ijin Pertimbangan / Ijin Pendirian
HARI/TANGGAL : …………………………………………………………….

NO. NAMA JABATAN TIM JABATAN DINAS TANDATANGAN

1. Drs. Mustopa Ketua Kepala Bidang PAUD

2. Nena Aris Septiliani, S.Pd. Sekretaris Kasi Kurikulum PAUD

Pelaksana Bidang
3. Trialita Silfana, S.Pd. Anggota
PAUD

Pelaksana Bidang
4. Listriani Augustien, S.Pd. Anggota
PAUD

Pelaksana Bidang
5. Achmad Rifqi Afwan, S.Pd. Anggota
PAUD

6. Anggota Penilik PAUD

Sumber, …………………………….. 2023

Ketua,

DIDI NURDADI, S.Pd.

NIP. 19640119 198410 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat Nomor 10 Telp. (0231) 321266
SUMBER

DAFTAR HADIR
VERIFIKASI IJIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD

NAMA PAUD : KB AS-SHOFA

DESA/KECAMATAN : Mundumesigit / Mundu
HARI/TANGGAL : Jumat, 31 Maret 2023

NO
NAMA JABATAN TANDATANGAN
.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Sumber, …………………………….. 2023

Ketua,

DIDI NURDADI, S.Pd.

NIP. 19640119 198410 1 003