PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266
SUMBER 45611

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: / / Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. RONIANTO, S.Pd., M.M.
NIP : 19701121 199903 1 006
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon

Memberikan izin kepada:

Nama : INAYATUL MAULA, S.Pd.SD
NIP/NUPTK : 19810911 200801 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Kepala SD Negeri
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru
Penggerak dan apabila dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum
Pendidikan Guru Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak setelah yang bersangkutan
dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan izin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan
Pendidikan Guru Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di
sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha
tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau
provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, Juli 2023

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon,

H. RONIANTO, S.Pd., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19701121 199903 1 006

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan