PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 4 SATAP SALATIGA
NPSN : 30110156 Jln. Dsn Dungun Sungai_ Desa Sungai Toman Kec. Salatiga Kode Pos: 79453

SURAT IZIN ATASAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhadini, S.Pd
NIP/NUPTK : 198510122010012013 / 6542763664300023
Pangkat/Gol : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Satu Atap Salatiga

Memberikan izin kepada:

Nama : Hendi Hadiyantus, S.Pd
NIP/NUPTK : 198905232019021002 / 2855767668130122
Pangkat/Gol : Penata Muda / III/a
Jabatan : Guru Mapel IPA
Status Kepegawaian : PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
Pendidikan Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 20 September 2022

Kepala Sekolah ,

Nurhadini, S.Pd
NIP. 198510122010012013

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan