PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 213 BABAKAN CIPARAY
Jl. Caringin Cikungkurak RT 03 RW 06
email : sdnbabakanciparay02@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

No : 421.2/306 /SI SDN-213-Tahap 52/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Titin Hanaengsih S.Pd
NIP/ NUPTK : 197006152006042003
Pangkat/Gol : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN 213 Babakan Ciparay

Memberikan izin kepada:

Nama : Nendi Perdana S.Pd
NIP/NUPTK : 199411212020122005
Pangkat/Gol : Penata Muda III/ a
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : SDN 213 Babakan Ciparay

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan
apabila dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan
Guru Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
Pendidikan Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 September 2022

Kepala Sekolah SDN 213 Babakan Ciparay

Titin Hanaengsih S.Pd

NIP. 197006152006042003

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan