SURAT IZIN ATASAN

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Bidang TK / SD:

Nama : GOMARUS DIMARA, S.Pd
NIP/NUPTK : 19670720 199108 1 001 /
Pangkat/Gol : IVa / Pembina
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan TK/SD
Unit Kerja : Dinas Pendidikan, Pemuda dan olahraga Kabupaten Kaimana

Memberikan izin kepada:

Nama : BILLI THOMAS LEISUBUN, S.Pd
NIP/NUPTK : 19870217 201104 1 002 / 2539765665120002
Pangkat/Gol : III C / Penata
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila dinyatakan
lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru Penggerak
dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak memindahtugaskan
yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaimana,26 September 2022

Kepala Bidang Pendidikan TK/SD

GOMARUS DIMARA, S.Pd

Pembina/IV.a
NIP. 19670720 199108 1 001

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan