PEMER I N TA H KA BU PA TEN PA S UR U AN

DI NA S PEN D ID I KA N DA N KEBUD A YA A N
UPT SATUAN PENDIDIKAN SMPN 4 PASREPAN SATU ATAP
Dsn. Gentong, DesaGalih, Kecamatan Pasrepan,KabupatenPasuruan
email : smpn4pasrepansatuatap@gmail.com | Tlp. 082233859579 |Kode Pos : 67175

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: 800/164/424.071.694/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wakhid Akhmadi, S.Pd

NIP/NUPTK : 19711226 199802 1 003 / 1944749652200004

Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IV.b

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMPN 4 Pasrepan Satu Atap

Memberikan izin kepada:

Nama : Punjung Samudro, S.Pd

NIP/NUPTK : 19900205 202012 1 003

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

Jabatan : Guru Seni Budaya

Status Kepegawaian : PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru
Penggerak dan apabila dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak,
bersedia:

1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani

sebelum Pendidikan Guru Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak setelah yang bersangkutan
dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan
melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak dengan tetap
berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
 4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk
berusaha tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 29 September 2022

Kepala SMPN 4 Pasrepan Satu Atap

Wakhid Akhmadi, S.Pd

NIP. 19711226 199802 1 003

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala
Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan