PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 173
Alamat : Jln. Talang Gading Rt. 07 Kel. Kalidoni Kec. Kalidoni Palembang

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 335 / SDN. 173 / Kalidoni / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yurni Ningsih, S.Pd.SD., M.Pd
NIP/NUPTK : 198412202006042006 / 555276266330003
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 173 Palembang

Memberikan izin kepada:

Nama : Ana Yuniarti, S.Pd
NIP/NUPTK : 198706252022212001 / 9157765665300003
Pangkat/Gol : IX
Jabatan : Guru Kelas
Status Kepegawaian : ASN PPPK
Untuk mengikuti seleksi Calon Pengajar Praktik Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi pengajar praktik, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pembekalan
sebelum menjadi pengajar praktik;
2. memberikan Surat Tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas
setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai
pengajar praktik pada Pendidikan Guru Penggerak, dengan tetap berkomitmen menjalankan
tugas pada lembaga asal seperti biasa;
4. selama bertugas menjadi pengajar praktik, berkomitmen untuk berusaha tidak memindah
tugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 24 Oktober 2023

Kepala Sekolah

Yurni Ningsih, S.Pd.SD., M.Pd

NIP. 198412202006042006