PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
Jln. K.H. Ahmad Dahlan No. 75 Lamongan Kode Pos 62211 Tlp. (0322) 321021
Fax. (0322) email:disdik@lamongankab.go.id Web Site :www.disdik.lamongankab.go.id

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : / / 413.101/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. MUNIF SYARIF, MM
NIP/NUPTK : 19650630 199202 1 002
Pangkat/Gol : Pembina TK.I/ IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan.

Memberikan izin kepada:

Nama : SUMIYATIE,S.Pd
NIP/NUPTK : 19690414 200701 2 030 /1746 7376 5030 0002
Pangkat/Gol : Penata/ III/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : ASN
Untuk mengikuti seleksi Calon Pengajar Praktik Program Pendidikan Guru Penggerak dan
apabila dinyatakan lulus menjadi pengajar praktik, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta
pembekalan sebelum menjadi pengajar praktik;
2. memberikan Surat Tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan
rangkaian tugas setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas
sebagai pengajar praktik pada Pendidikan Guru Penggerak, dengan tetap
berkomitmen menjalankan tugas pada lembaga asal seperti biasa;
4. selama bertugas menjadi pengajar praktik, berkomitmen untuk berusaha
tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau
provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan 12 September 2022

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupten Lamongan

Ir. MUNIF SYARIF, MM

Pembina TK. I
NIP. 19650630 199202 1 002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN RISET, DAN TEKNOLOGI
PAKTA INTEGRITAS CALON PENGAJAR PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMIYATIE, S.Pd
NIP/NIK : 19690414 200701 2 030 /1746 7376 5030 0002
No. UKG (Jika ada) : 201500760476
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Unit Kerja : SD Negeri 3 Blimbing

Menyatakan akan menjaga kerahasiaan dan tidak menyebarkan instrumen seleksi yang
digunakan/proses Seleksi Calon Pengajar Praktik Pendidikan Guru Penggerak dalam
bentuk apapun, dan jika saya lolos dan terpilih dalam proses seleksi Calon Pengajar
Praktik Pendidikan Guru Penggerak ini maka saya:
1. akan mengikuti segala aturan yang dibuat oleh penyelenggara Program Pendidikan Guru
Penggerak;
2. akan mengikuti seluruh rangkaian Program Pendidikan Guru Penggerak yang
dilaksanakan penyelenggara sampai tuntas;
3. akan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai calon pengajar praktik;
4. menjaga kerahasiaan data dan dokumen resmi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, dan tidak mempublikasikannya;
5. akan senantiasa menjunjung tinggi etika dan nama baik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
Apabila diketahui saya melanggar hal-hal tersebut di atas, dan memberikan
data/dokumen/keterangan yang tidak benar, maka proses seleksi Calon Pengajar Praktik
saya dapat dibatalkan.

Lamongan, 2 September 2022

Pembuat pernyataan,

SUMIYATIE, S.Pd
NIP.19651019 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
Jln. K.H. Ahmad Dahlan No. 75 Lamongan Kode Pos 62211 Tlp. (0322) 321021
Fax. (0322) email:disdik@lamongankab.go.id Web Site :www.disdik.lamongankab.go.id

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : / / 413.101/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. MUNIF SYARIF, MM
NIP/NUPTK : 19650630 199202 1 002
Pangkat/Gol : Pembina TK.I/ IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan.

Memberikan izin kepada:

Nama : SUMIYATIE,S.Pd
NIP/NUPTK : 19690414 200701 2 030 /1746 7376 5030 0002
Pangkat/Gol : Penata/ III/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : ASN
Untuk mengikuti seleksi Calon Pengajar Praktik Program Pendidikan Guru Penggerak dan
apabila dinyatakan lulus menjadi pengajar praktik, bersedia:
5. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta
pembekalan sebelum menjadi pengajar praktik;
6. memberikan Surat Tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan
rangkaian tugas setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
7. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas
sebagai pengajar praktik pada Pendidikan Guru Penggerak, dengan tetap
berkomitmen menjalankan tugas pada lembaga asal seperti biasa;
8. selama bertugas menjadi pengajar praktik, berkomitmen untuk berusaha
tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau
provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan 12 September 2022

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupten Lamongan

Ir. MUNIF SYARIF, MM

Pembina TK. I
NIP. 19650630 199202 1 002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN RISET, DAN TEKNOLOGI
PAKTA INTEGRITAS CALON PENGAJAR PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMIYATIE, S.Pd
NIP/NIK : 19690414 200701 2 030 /1746 7376 5030 0002
No. UKG (Jika ada) : 201500760476
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Unit Kerja : SD Negeri 3 Blimbing

Menyatakan akan menjaga kerahasiaan dan tidak menyebarkan instrumen seleksi yang
digunakan/proses Seleksi Calon Pengajar Praktik Pendidikan Guru Penggerak dalam
bentuk apapun, dan jika saya lolos dan terpilih dalam proses seleksi Calon Pengajar
Praktik Pendidikan Guru Penggerak ini maka saya:
6. akan mengikuti segala aturan yang dibuat oleh penyelenggara Program Pendidikan Guru
Penggerak;
7. akan mengikuti seluruh rangkaian Program Pendidikan Guru Penggerak yang
dilaksanakan penyelenggara sampai tuntas;
8. akan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai calon pengajar praktik;
9. menjaga kerahasiaan data dan dokumen resmi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, dan tidak mempublikasikannya;
10. akan senantiasa menjunjung tinggi etika dan nama baik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
Apabila diketahui saya melanggar hal-hal tersebut di atas, dan memberikan
data/dokumen/keterangan yang tidak benar, maka proses seleksi Calon Pengajar Praktik
saya dapat dibatalkan.

Lamongan, 12 September 2022

Pembuat pernyataan,

SUMIYATIE, S.Pd
NIP.19651019 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
Jln. K.H. Ahmad Dahlan No. 75 Lamongan Kode Pos 62211 Tlp. (0322) 321021
Fax. (0322) email:disdik@lamongankab.go.id Web Site :www.disdik.lamongankab.go.id

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : / / 413.101/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. MUNIF SYARIF, MM
NIP/NUPTK : 19650630 199202 1 002
Pangkat/Gol : Pembina TK.I/ IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan.

Memberikan izin kepada:

Nama : AIDA LUTHFAH,S.Ag
NIP/NUPTK : 19690113 200801 2 007 /1445 7476 5230 0002
Pangkat/Gol : Penata TK I/ III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : ASN
Untuk mengikuti seleksi Calon Pengajar Praktik Program Pendidikan Guru Penggerak dan
apabila dinyatakan lulus menjadi pengajar praktik, bersedia:
9. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta
pembekalan sebelum menjadi pengajar praktik;
10. memberikan Surat Tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan
rangkaian tugas setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
11. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas
sebagai pengajar praktik pada Pendidikan Guru Penggerak, dengan tetap
berkomitmen menjalankan tugas pada lembaga asal seperti biasa;
12. selama bertugas menjadi pengajar praktik, berkomitmen untuk berusaha
tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau
provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan 12 September 2022

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupten Lamongan

Ir. MUNIF SYARIF, MM

Pembina TK. I
NIP. 19650630 199202 1 002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN RISET, DAN TEKNOLOGI
PAKTA INTEGRITAS CALON PENGAJAR PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AIDA LUTHFAH,S.Ag

NIP/NIK : 19690113 200801 2 007 /1445 7476 5230 0002

No. UKG (Jika ada) : 201500760476

Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Unit Kerja : SD Negeri 2 Blimbing

Menyatakan akan menjaga kerahasiaan dan tidak menyebarkan instrumen seleksi yang
digunakan/proses Seleksi Calon Pengajar Praktik Pendidikan Guru Penggerak dalam
bentuk apapun, dan jika saya lolos dan terpilih dalam proses seleksi Calon Pengajar
Praktik Pendidikan Guru Penggerak ini maka saya:
11. akan mengikuti segala aturan yang dibuat oleh penyelenggara Program Pendidikan Guru
Penggerak;
12. akan mengikuti seluruh rangkaian Program Pendidikan Guru Penggerak yang
dilaksanakan penyelenggara sampai tuntas;
13. akan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai calon pengajar praktik;
14. menjaga kerahasiaan data dan dokumen resmi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, dan tidak mempublikasikannya;
15. akan senantiasa menjunjung tinggi etika dan nama baik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
Apabila diketahui saya melanggar hal-hal tersebut di atas, dan memberikan
data/dokumen/keterangan yang tidak benar, maka proses seleksi Calon Pengajar Praktik
saya dapat dibatalkan.

Lamongan, 12 September 2022

Pembuat pernyataan,

AIDA LUTHFAH, S.Ag

NIP.19690113 200801 2 007