PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 1 CIOMAS
Jln. Raya Pasar Ciomas Tlp.( 0254) 250672 e-mail : sman_ciomas@yahoo.com

SURAT DUKUNGAN & IZIN KEPALA SEKOLAH

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Edi Kocowahono.S.Pd MM
NIP : 196807211995121003
NUPTK : 3053746649200033
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/ 4b
Jabatan : Kepala sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ciomas
Memberikan dukungan dan ijin kepada :
Nama : Muslihat.S.Pd
NIP : 197812032008012004
NUPTK : 9535756658200013
Pangkat/gol : Pembina/ IV/a
Jabatan : Guru Ekonomi
Unit kerja : SMA Negeri I Ciomas
Untuk mengikuti seleksi Calon guru pengerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan
apabila dinyatakan lulus menjadi Calon Guru pengerak,Bersedia :
1. Memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum pendidikan guru
penggerak dimulai.
2. Memberikan surat tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
Pendidikan Guru Pengerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi.
3. Memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan pendidikan guru
pengerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas disekolah seperti biasa.
 4. Selama menjalankan Pendidikan Guru Pengerak,berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar Kota/Kabupaten atau Propinsi
Demikian surat pernyataan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala SMAN 1 CIOMAS

Edi Kocowahono, S.Pd., MM

NIP.196807211995121003