PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

WILAYAH KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 104201
NSSN : 101070106024 NPSN : 10213272
Alamat : Jalan Pendidikan 23 Desa Kolam Kec. Percut Sei Tuan Kode Pos 20371

SURAT IZIN ATASAN

Nomor:421.2/354/SD/PD/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZUMZUMASARI SIREGAR, M.Pd
NIP : 196907231990122003
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I/ IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT SPF SD Negeri 104201 Kolam

Memberikan izin kepada:

Nama : RIDHO ARDIAN, S.Pd
NIP/NUPTK : 198905012022211006 / 3833767668120002
Pangkat/Gol : IX
Jabatan : Guru Kelas
Status Kepegawaian : PPPK

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolam, 02 Agustus 2023

Kepala SD Negeri 104201 Kolam

ZUMZUMASARI SIREGAR, M.Pd

NIP 19690723 199012 2 003

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan