PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 BENGKALIS
NPSN: 10400901, Jl. Bantan Bengklis RT/RW: 002/004 Kec. Bengkalis, Kab. Bengkalis
Prov. Riau. Telp 076621266 fax. Email: smpn3_bengkalis@yahoo.com

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSNIDARWATI,SS
NIP/NUPTK : 196412311989032173
Pangkat/Gol : Pembina Tk. 1/IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 3 Bengkalis

Memberikan izin kepada:

Nama : RUZIAH, S.Pd.I
NIP/NUPTK : 9456758660300012
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Status Kepegawaian : Honorer

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila dinyatakan
lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru Penggerak
dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak memindahtugaskan
yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, September 2022

Yang Bertanda Tangan

YUSNIDARWATI,SS
NIP. 196412311989032173

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan