PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada Unit
Kerja saudara.
3. Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

NIP :
NIP Lama :
No. Induk Kependudukan
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………
Status Pegawai : 1. CPNS 2. PNS 3.PPPK
Gelar : Depan : _____ Belakang : _____
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ___ /___ /_______
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Gol. Darah : [A] - [B] - [AB] - [O]
Jenis Pegawai : 1. PNS Pusat DPK 2. PNS Pusat DPB 3. PNS Daerah Otonom
Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 5.Pemberhentian sementara 9. Pejabat Negara
2. CLTN 6.Penerima Uang tunggu 10.Kepala Desa
3. Perpanjangan CLTN 7.Wajib militer 11.Keberatan atas penjatuhan
4. Tugas Belajar 8. PNS yg dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP.53/2010
Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Status Nikah : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

Alamat :
: RT…………….Kelurahan/Desa…………………………………….Kecamatan………………………………
: Kabupaten :………………………………………Propinsi :…………………………………….
No. Telp :
No. HP :

No. KARPEG :
No. ASKES / BPJS :
No. TASPEN :
No. KARIS/KARSU :
NPWP :
Rek. BANK RIAU :

Nota Persetujuan BKN :

Tgl. Nota BKN :
Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. Surat Keputusan :
Tanggal SK :
TMT CPNS :
Golongan Ruang :
Masa Kerja (Tahun) :
Masa Kerja (Bulan) :

PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

No. Surat Keputusan :

Tanggal SK :
Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
TMT CPNS :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Masa Kerja (Tahun) :
Masa Kerja (Bulan) :
No. BA Sumpah :
Rohaniawan :
Saksi 1 :
Saksi 2 :

JABATAN SAAT INI

Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Jabatan :
Tanggal SK Jabatan :
Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Khusus
Nama Jabatan :
1. Eselon IIa 3. Eselon IIIa 5. Eselon Iva 7. Eselon Va
Eselon :
2. Eselon IIb 4. Eselon IIIb 6. Eselon IVb 8. Non Eselon
No. Surat Pernyataan
:
Pelantikan
Tgl Surat Pelantikan :
Pejabat Pelantik :
Jabatan Pelantik :
Angka Kredit (Fungsional) :
Tugas Tambahan (Kepsek :
Bidang Studi (Khusus Guru :

PANGKAT TERAKHIR
Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Pangkat :
Tanggal SK Pangkat :
TMT Pangkat :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Gaji Pokok :
Masa Kerja Gol. (Thn) :
Masa Kerja Gol. (Bln) :

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Gaji Berkala :
Tanggal SK Gaji :
TMT Gaji :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Gaji Pokok Terakhir :
Masa Kerja Gol. (Thn) :
Masa Kerja Gol. (Bln) :
KGB Akan Datang :

PENDIDIKAN TERAKHIR

Tingkat Pendidikan : 1.S3 2.S2 3.S1 4.DIV 5.DIII 6.DII 4.SLTA 5.SLTP 6.SD
Kelompok Pendidikan : 1.Umum 2.Kejuruan
Fakultas :
Jurusan :
Nama Sekolah :
Kota :
Pimpinan Sekolah :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :

DATA AYAH

Nama Ayah :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Pekerjaan :

DATA IBU

Nama Ibu :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Pekerjaan :

DATA ISTRI / SUAMI

Nama Isteri / Suami :

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Pekerjaan :
NIP (Jika PNS) :
Pendidikan Terakhir :
Tanggal Nikah :
Status Tunjangan : 1.Dapat 2. Tak dapat