PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya Trans Seba – Timu Km. 07 Menia
Telepon (0380) 861249

FORMULIR ISIAN APARATUR SIPIL NEGARA

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi
kepegawaian pada Unit Kerja Saudara dan diteruskan Ke Badan Kepegawaian Daerah
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
4. Coret yang tidak perlu *)
A. IDENTITAS APARATUR SIPIL NEGARA

1. N I P :
2. Nama Lengkap : .............................................................................................................
3. Gelar Kesarjanaan : ..........................(di depan nama) .........................(di belakang nama)
4. Tempat, Tgl.Lahir : ........................................... Tgl. Bln. Thn.
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS
8. Jenis Kepegawaian : 1.PNS Pusat Kemendagri 3. PNS Pusat Kemendagri DPB 5. PNS Pusat Kemen.Lain DPK

2.PNS Pusat Kemendagri DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat Kemen.Lain DPB

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 04. Pemberhentian Sementara

02. Cuti LTN 05. Tugas Belajar

03. Pejabat Negara 06. Kepala Desa

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................................

12. Golongan Darah
13. Nomor KARPEG
14. Nomor Kartu TASPEN
15. NPWP
..............................................................................................................
Propinsi : ...................................... Kecamatan: ..................................
Kabupaten/Kota : ......................... Kelurahan/Desa: ..........................
: 1. A 2. B 3. AB 4. O
: .............................. No. Kartu ASKES/BPJS : ...............................
: .............................. Nomor Karis/Karsu : ...............................
: ...............................................................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor...................................... Tgl Bl Th

2. Pejabat yg menetapkan : ….........................................................................................................

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor...................................... Tgl Bl Th

4. Pangkat/Gol.Ruang : ….........................................................................................................
5. T.M.T. CPNS : Tgl Bl Th

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan : ..............................................................................................................

2. Surat Keputusan PNS : Nomor..................................... Tgl Bl Th

3. Pangkat/Gol.Ruang : ..............................................................................................................
4. T.M.T. PNS : Tgl Bl Th

5. Sumpah Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan : ..............................................................................................................

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor..................................... Tgl Bl Th

3. Pangkat/Gol.Ruang : ..............................................................................................................
4. T.M.T. Pangkat : Tgl Bl Th

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor..................................... Tgl Bl Th

2. T.M.T. KGB : Tgl Bl Th

3. Kantor Pembayaran Gaji : ..............................................................................................................

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : ..............................................................................................................

2. Instansi Tempat Bekerja
a. Kementerian/Prop.*)
b. Kabupaten/Kota *)
c. Kecamatan
d. Desa/Kelurahan *)
3. Unit Kerja
4. Lokasi Kerja
a. Provinsi
b. Kabupaten/Kota *)
:
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan : ..............................................................................................................

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor..................................... Tgl Bl Th

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjbt.Negara 4. Non.Struktural

4. Eselon : 11. I.a 21. II.a 31. III.a 41. IV.a 51. V.a 99. Non-
Eselon
12. I.b 22. II.b 32. III.b 42. IV.b 52. V.b

5. Nama Jabatan : ..............................................................................................................

6. SK Pelantikan : Nomor..................................... Tgl Bl Th

7. TMT Jabatan : Tgl Bl Th

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

 H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKAT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
JENIS
UNIT KERJA NAMA JABATAN ESLN T.M.T. PEJABAT YG
JABATAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pejabat Negara
4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS LAMA DALAM JABATAN
NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
 K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI
MENETAPKAN

M. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

JURUSAN S T T B/IJAZAH
TINGKAT NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA SEKOLAH /
(KEAHLIAN/SPESIALI TEMPAT
PENDIDIKAN PTS / PTN REKTOR/DEKAN NOMOR TANGGAL
SASI) **

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

**)Diisi selain Jurusan, juga Mata Kuliah Keahlian

Contoh : Administrasi Negara,( Spesialisasi Kebijakan Publik / Adm. Pembangunan / Adm. Sumber Daya Manusia,
dll)
 O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

Q. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /
NAMA SEMINAR/ TEMPAT SEMINAR/ PIAGAM/ SERTIFIKAT
SIMPOSIUM
LOKAKARYA/ LOKAKARYA/ PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM SIMPOSIUM TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

S. RIWAYAT PENILAIAN KINERJA

 ORIENTASI
TAHUN PENILAIAN INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA KEPEMIMPINAN
PELAYANAN

T. HUKUMAN DISIPLIN
JENIS SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
HUKUMAN YANG MENETAPKAN TMT
NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ..............................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : Nomor..................................... Tgl Bl Th

3. Pekerjaan
4. Alamat Tempat Tinggal
1. Nama Ibu
2. Tempat, Tanggal Lahir
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: Nomor..................................... Tgl Bl Th

3. Pekerjaan : ..............................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

W. DATA ANAK
STATUS
NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDER PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
 2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angkat
2. Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui, .................,...........................
Atasan Langsung, Yang membuat,

....................................... ........................................
NIP. ............................................................ NIP. .......................................................