PEIVIERITUTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln. Palapa No. 22 Kupang Telp. 833086, 82L4OO, Fax. 833078

Kupang, 13 Maret 2015

Nomor : Drnk6. \tZ / ,t451trt/2o15 Kepada Yth.

Lampiran : 1{satu) berkas Bupati/Walikota se-Provinsi NTT
Perihal : Undangan Masing-masing
di-
Tempat

Sehubungan dengan telah terbitnya Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor:
6/KEP/HK/2015 tanggal 9 Januari 2015 tentang Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS)
Provinsi Wilayah Nusa Tenggara Timur Masa Bakti 2A15-20L8, maka kami mohon
kesediaannya untuk mengijinkan dan menugaskan Direktur Rumah Sakit sebagai peserta
aktif pada kegiatan Sosialisasi BPRS yang akan diselenggarakan pada:
Hari/Tanggal : Senin-Rabu/ 30 Maret - 01 April 2015 {iadwal terlompir)
Tempat : Chrysant Home Stay
Jl. Antonov No. 27 Desa Baumata Barat
Kecamatan Taebenu Kabupaten Kupang - NTT
Bogi Peserto dari Kabupoten: chek in hori Senin, 30 Moret 2015 pukul
L4.00 WITA. Check out hari Robu, 01April 2A15.
Peserta diharapkan hadir tepat waktu dengan membawa:
- Kelengkapan administrasi berupa Surat Tugas, SPPD, Tiket datang {Boarding
pass+airport tax), serta fotocopy tiket pulang.
- Data dasar Rumah Sakit sesuai format terlampir, Profil Rumah Sakii Tahun 7AL4, dan
usulan kebutuhan alat kesehatan tahun 2016.

Untuk konfirmasi dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi lbu Damiana Djahari, SKM
.(081 339 3Zt 14U dan Sdr. Erlyn Kette (0821.44267727).

Demikian penyampaian ini, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

KESEHATAN
RA TIMUR<:

MADYA

Tembusan :

1.. Gubernur NTT di Kupang (sebagai laporan);

2. Wakil Gubernur NTT di Kupang (sebagai laporan);
3" Sekretaris Daerah Provinsi Nl-I di Kr-rpang;
4. Direktur Rumah Sakit Kab/Kota terlampir
masing-masing di ternpat;
( Arcin

i]ffiqE$ls 3ryi tr

fi.e-r,.o}r.isj.Iil,.l rYTT" "S,e;;rur: lhtt ,llsmii lt:{sl*{nirk:nn rii {itsilitns Kes'ehntnn rvang l;lemudd
Lampiran 7. Doftar Undangan

Kepada Yth.

- Direktur RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang

- Direktur RSUD Kota Kupang
- Kepala RS Wirasakti Kupang
- Kepala RS Bhayangkara Kupang
- Kepala RS TNI AU Kupang
- Kepala RS Samuel Moeda Kupang
- Direktur RS Mamami Kupang
- Direktur RSIA Dedari Kupang
- RSIA Leona Kupang
- Direktur RS Kartini Kupang
- Direktur RS St. Carolus Boromeus Kupang
- Direktur RS Siloam Kupang
- Direktur RSUD Naibonat
- Direktur RSUD Soe
- Direktur RSUD Kefamenanu
- Direktur RSUD Mgr. Gabriel Manek Atambua
- Direktur RSPP Betun
- Direktur RSUD Kalabahi
- Direktur RSUD Lewoleba
- Direktur RSUD Larantuka
- Direktur RSUD TC Hillers Maumere
- Direktur RSUD Ende
- Direktur RSUD Bajawa
- Direktur RSUD Ruteng
- Direktur RSUD Waikabubak
- Direktur RS Bergerak Kab. Sumba Tengah
- Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu
- Direktur RSUD Ba'a
- Direktur RSUD Seba

Revolusi KIA NTT: Semua lbu Hamil IWelahirkan di Fasilitas Kesehatan yang Ivlemadai
Lampiran 2. Contoh Surot Tugas

KOP INSTANSI

Nomor

I Pejabat/Pemberitugas
ll. Penerima Tugas

Nama

NIP

Pangkat/ Golongan

Jabatan Direktur RS..............

lll. Tempat Kedudukan Kabupaten

lV. Tempat Tujuan Kupang

V. Lamanya 3 (tiea) hari, 30 Maret - 0l April 2015

Vl. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Sosialisasi BPRS

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : .............
Pada tanggal : Maret 2015

Pejabat yang berwenang,

(Pangkat/Golongan)
(NrP)

Revolusi KIA NTT: Semua lbu llamil Melahirkan dl Fasilitas Kesehatan yang Nlemadai
 3erangkat :

'Tempat Kedudukau)

lada Tanggal
(e:

v
Tanda tangan pejabat yang berwenang dkini

Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tmggal

fiba kembali di Ielah diperiksa deogan keterangan bahwa perjalanat tersebut diatas benar - benar
lada Tanggal Iilakukaa atas perhtah dan semata - mata urtuk kepentingan jabataa
lalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komifinen

Satker Dinkes Prov. NTT (04) Program Birm Upaya Kesehaan TA. 2015

v
Tanda tanean pejab4t yang berwena4g disiri
Damiana V. Dahari. SKM
NtP. 1972t223 1994$ 2 AA2

iatatan
lejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melalorkan Perjalanal Dinas. Para Pejabat yang mengesahkan
:anggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggrmg jawab berdasarkan perahran-perahran Keuadgan Negma apabila Negma
nenoalami kenrqian akibat kelalaian flamoiran Surat Edaraa Menteri Keuanean aoska 8 tanesal l0 April 1974 Nomor : 8.296lW,lll4/1074

2\
 (,
Z
?oo .{
v<
9= F
'7 tr
Z t- F F -
l.- F F F F F F F F F t--
e{
Z o- a
Z
d
7 :7
o- o_
Z
o-
:7
o-
Z Z
o- o_
Z
o-
Z
L o_
a7 7 Z -7 Z
tu o_ tu o,
Lll
o_

u')
#
(\ U
z3 E.
o -a- l \z 2 cl v \z
F :z \Z
I U O \z I o o u
f- E Z F
Z o N co
u F 6
LJJ O q
:) U F Z
F. o +A d
co U :l
F
7 o T x
u
J
U l CI
Ntr
VI L
(, Z (, (l U
6 -o J J
z U
6 x O =
6 I q oj x
CY ! L CI
o x i
o 0 c TJ
L
o o !
x.
{-
q Z
x.
ta
x.
q U
\Z
Z
: rl CO

V
,I U
o-
G
U F
C'
o U>
F<
J \Z
F
u S d
\Z U ^ct
6
w
o
q
C' F
u.
o
J
di J
;D
c(=
I \Z .m
I :{
R
F.
F (] d c.i (, ca;
CC- F
xu k!\/ 7 Z y'.-1 ul F
f
Z a
\z <C Z
E.
co
o F ui o- :f= l:)
q B. (v F l F< m6 O
fV1 Y o- I F \z F-E >4. tl
U Z I
nd) {cr
a.
Z co cfi .ci l
B R F
E !1
F
u
\Z F
Z }Z ;< ko Z
z Z I U
ru q
U
V
a
U
6 OZ
uco -<
\Z< oD
F
!9n
r+ 5 U Z Z U Z
\Z -7V ct ..,
I
z- it \ g
\Z
L
f o
o o V
(9
\Z
a.J o
= a-7 ;ct
U
q
U
Z tl: o_ <F \Z
{v Z L z a
\z rz0 q
coa a7 ao o \Z J]
U@ .r T^
-l
O E C( u I
U
6d _)
L o_ m AM :Jf
(JJ /1 0 L) ,^< o
=
<o
6r $ J F
ao CO

) J JY ,U
;.o
"z rilu
-V:)
! U u- uu:7 J
<U S! L =
F o- Z7 ZcL :7*
6> :{
U C(
L\ tr
U
\Z
U U
\z
L
U
\z o_ tl d\z <O
Ld
;JA 1=!
LI=]
o-
\Z
6Z I
:7 Z
l-
I

< x
2a- ,,1
d I :rl nZ o Z
l= \Z
:v^ lY l= Z l
\)\ l() .4 co
Z o F l
(t
L/1 0_ S+ (,\
l<
lw cr=
C(
o_ rU Z Z F
-
<f
lrI
:J \Z
*Y I-1- F
F 6V :f a U rl
z SN lu
tl :7 <ca
xu
F
.7 Z :z =
_)
I
g>' lo G u g V Z
U Z
F
{r ! Z Z-
_ --l
@
l
d
co
CT U
U
U f
>51 ,46 U l Z (,
:E
U
6
IJJ
\z
st
tdl
U
cl
o
o-
<o
x. a'i
<s
<]l
C-
tr
x
Z
o
c{
o-
o_
Z
F
o-
Z
F
tt:
O
E,
'l sl CI E \Z (] Y Z
Z LJJ
F \, x. o_

z Z $ai u Z L-q
U
F F
F
d U
Z
o-
U
U
U
U
o_
Z
U
F
={ Nl
g F uxo Z U
o- Da :{
rrr fuF
\Z
);-
I UU '<+? o J 6F o-O o-O "r
S
J o_
f r=l l
co
u
q ko Z r=
vY v:4 c(-
CT
f-
U
co
g '"n {l U
E
U
\l
Z T+ ;+
CT' T
L-

7=
o
CX
F
rU
I
Z
Lrt

/-
.--
Z2
-a
.J co
-4'
Z\2 l-u
J
F
CI Z
e
*'a
d
(, F
t ;EI
rC\l
^:l
Z Z <
l :z_\
6 Y,',
o;
L
q
tr U
E
O
as _ rl l=
:f'-
1-*
J
_Lt q&
=
<q I
Z
O
a
-
t

o u UF (, Z< s L .:Z
L +co d:) [-d \t
Z Z
& U
A i3t ;72 Z <- *:
\zl.;l a) s= m
q Z J
<-d uF
<Y
U :zl .E
o#l +o
U-
nY U
F Z
s
r )il l 3a <,} qr
{+ihl
CT
ml Z Z *_l Z) u{
c(. q
F
Z Z ll- \Z co
=<xl ul
6^l ao
\Z a- u
)U o l
\Z
isl U co> m
Jl m>u,
U u<cal
cfi Lt ul
s
J d:
d*l
<.2 i;FI
'-; 6l i;F >Z U
u
f
o- F t
:) u >o rrll
o_ \.2 i Ll
uul rrl
o =41 )l \<l rrr fl v
ZZ orl
rZ Ll o- L
u U Zf
U
F
d.
I
U <c.
,NI nO- o_
1l
OI
hl
at o
i-
rrr F
o-Z
o_
L
I
ixl
UL
7=l
o-(,
5u o
(, U U
\z &
Z
U I
o-
U
stu
UJ O
q O
r'l n O
n .!
6
-a\ O
q C) n
n
c)
.rl
n n LA
u O tR:
.J O () r--l
R n J q
-+
oo !r
O 6 (o l- N t-\ oo U
r< .-l
3
o O
-J
O
I

a n
# H J il
= H - J
f\l
F-{
s
Yi q q .t O
.!
6
-(\ O O
q q a n O
q n 6 n I
-i- u I.-
o oo
C) t
=q
O o J $
n
.$ f;
J
\d r\ -r\ =q
l--
R
@
#
- s
Q
J
J
(,
F
LN
r-t r.l !--l
cflO
LN
o_ \tsev
ao f\
\F
\(\
<F r-'l E
Zu OU
\\
T c-
+< <E l,^
=< coa
62 62 <b
c< f\
E
o (\ $
Z \
N
 TATA TERTIB KEGIATAN

Demi kelancaran kegiatan maka dengan ini kami sampaikan tata tertib penyelenggaraan kegiatan.

1,. Seluruh peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan tanpa diwakili, jika berhalangan maka
mohon konfirmasi langsung ke Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT.

2. Seluruh peserta diharapkan berperan aktif dan mengikuti seluruh rangkaian acara dari awal

sampaiselesai.

3. Kelengkapan administrasi berupa Surat Tugas, SPPD, Tiket datang {Boarding pass+airport tax},

fotocopy tiket pulang serta kelengkapan dokumen yang diminta dalam surdt undangan, wajib

dikumpulkan pada saat registrasi peserta.

4. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan paket meeting bagi 1(satu) orang peserta
sesuai undangan dan ketentuan yang berlaku

5. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, supir pribadi/keluarga, mini bar, dan makan

selain yang disediakan oleh panitia.

6. Peserta dimohon mengisi lembar konfirmasi kehadiran dan mengirimkannya ke alamat email:

yanmed.dinkesntt@gmail.com paling lambat Kamis, 26 Maret 2015.

Demikian tata tertib ini disampaikan untuk diperhatikan oleh para peserta demi kelancaran
penyelengga raa n pertem ua n da n kenya ma na n be rsa ma.

PANITIA
SEKSI PETAYANAN KESEHATAN STRATA 2&3
BIDANG PELAYANAN MEDIK
DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Revolusi KIA NTT: Semua lbu Hamil Nlelahirkan di Fasilitas Kesehatan yang Nlemadai
 LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN

BIODATA PESERTA

NAMA

NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

UNIT KERJA

ALAMAT KANTOR

ALAMAT RUMAI{

NOMOR TELP/HP

YANG MEMBUAT,

NIP.
 ul

(h
Z- z= J
l!
Era{E
f;fri
y<2<
6d+il (,
o-:48!4 F
J

v, Y 5u
t,
E
z
= rJ1
E r-l
6 o
N
J t- L
ti H
(u
ttt z J L
(o
8e l!
!a

>64
== f
ts 6:
!Z ui
J
{J,
F -!z
(o
{n
rrlv E
ttl d,= -c
e z -c
(o

EE J
E J
!!-
f (9 (I) i'l
4 a. u boE
.h 2 (IJY
ltt F >i-
E
ttt
z oc

-r( -t
N o
z o
<1 I(a z
fr*
o: &
IIJ
6.
'J.a
z o d,
(,
(, f-J
z
I
ttl N
ztrJ
z
F OJ

tEJ s
LlJ
o- vl E ,n
o z o lE \
N E E
Y
o
=
N z L
(ll
cl- q)
F (E
+,
lA
0l
o (l,
E
vta
3f;9
550
o
a.
:) !+l F a q
.E
t\
T'
E
c
o A(
5
E rE
L
q,
OJ
(t, CL
o
E l!
g, CL
o
vo
= o
z L
(! 40l
L EI
'a E-
E k
(E

o E U:
G
+,
6 (E
(u
(J AJ
 lrl
Y

3
3
ffa
o;
tA
r.r)

o
-l
N
= P
(u
L
J {E

(5
t9
z E
F -v.
(s
(t1
E s{!
&, -c
trJ
(t, &
o EE
lIL
E o
= 7,5
z f,oU
EE
./1
>i5
E 6tr
fr8
k=
<(^
11
>N A-\

Ee-
Yo z
LIJ
& nl{
z
art d>
ts 5 qJ

F o UJ
o, s
LIJ
o e,
z \
g, z
zltr n'f G

3
ul
AJ
t4
r a)
E
a4
s
z
z ?4
ts
,,'$ vt
G
l&
P
3
UI T'
c o
L .l<

F (E
0J

ra
vL
(,o
cL
o a
=
D
E, o
o
E q
q0.)
z (E
L EJ
.L F-
E k
t!
o c(!
v
v)
@ G
(E q)
{J
 F
UJ

lJ)
Fl
O
N
P
o
L
N

+J
(!
c,
E
{o
(9 L
(9
z J-E
!!-
dtJ

o EbU
E (uY
:c ro >i5
ttt
o
d
fo< ui
o-
l.S
<=
>4,
4s
o= &,
o
@ o
=
F z
OJ
a
s
\
E
h
OJ
tt,
.L
vh
E
h
d, B
rr.

ttt
=
z g,
o r(

lo qJ

o
&,
ul
o-
c(E
o L
'E
E
6 a!
O)
E h
rE
v l-
IE
P
(E
(J =
tl
E
t4

o
q)