IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru :
2. NIP Lama :
3. Nama Lengkap :
4. Gelar Depan :
5. Gelar Belakang :
6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Status Kepegawaian :

11. Jenis Kepegawaian :

12. Kedudukan Pegawai :

13. Status Perkawinan :

14. Alamat Rumah :

RT :
RW :
No. Telepon :
No. Handphone :
Email :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
15. Golongan Darah :
16. Nomor KARPEG :
17. Nomor KARSI/SU :
18. Nomor TASPEN :
19. Nomor ASKES/BPJS :
20. NPWP :
21. NIP :
22. Nomor Rekening :

PENGANGKATAN CPNS
Nota BAKN :
Tanggal Nota BAKN :
Nomor STTPP :
Tanggal STTPP :
Pejabat yang Menetapkn :
No. SK CPNS :
Tanggal SK CPNS :
Golongan Ruang :
Jabatan Sebagai :
Masa Kerja (Tahun) :
Masa Kerja (Bulan) :
Gaji Pokok :
TMT CPNS :

PENGANGKATAN PNS

1
Pejabat yang Menetapkan :
No. SK PNS :
Tanggal SK PNS :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Masa Kerja (Tahun :
Masa Kerja (Bulan) :
Gaji Pokok :
TMT PNS :
Sumpah PNS :

PANGKAT TERAKHIR
Pejabat yang Menetapkan :
No. SK Pangkat :
STLUD :
No. STLUD :
Tgl. STLUD :
Tgl. SK Pangkat :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Angka Kredit :
Masa Kerja (Tahun) :
Masa Kerja (Bulan) :
Jenis Kenaikan Pangkat :
Gaji Pokok :
Tanggal Kenaikan Gaji :
TMT Pangkat :

KENAIKAN GAJI BERKALA

No. SK Gaji :
Tanggal SK Gaji :
TMT Kenaikan Gaji :
Kantor Pembayaran :
Gaji Pokok :
Masa Kerja Tahun :
Masa Kerja Bulan :

TEMPAT KERJA
Instansi Induk :
Unit Kerja :
Sub Unit Kerja :
Sub Sub Unit Kerja :
Alamat Tempat Kerja :

JABATAN SAAT INI

SK Jabatan :
Tanggal SK Jabatan :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Tunjangan Jabatan :
Angka Kredit :
Nama Jabatan :
TMT Jabatan :

2
No. SK Pelantikan :
Tgl. Pelantikan :
Sumpah Jabatan : Sudah Belum*)