Formulir Permohonan Pembiayaan

Potong Gaji Aparatur Sipil Negara (ASN)

DIISI OLEH BANK

Produk Pembiayaan : Multijasa Murobahah Photo Nasabah
4 x 6 Terbaru
Nasabah : Lama Baru
Status ASN CPNS/PNS PPPK

Nama :
SKPD/OPD (tempat bertugas) :
No. Rek. Pembiayaan :
Tanggal Realisasi :
Nomor CIF :

DATA PEMOHON DAN KELUARGA (diisi oleh nasabah)

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat & Tgl. Lahir : ,
Alamat Rumah (sesuai KTP) :

Alamat Rumah (sesuai Domisili) :

NIK Pemohon (sesuai KTP) :

NPWP :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Agama :
Status Perkawinan :
Nama Ibu Kandung :
Pendidikan Terakhir : SD Diploma Lainnya
SMP S1
SMA S2
Jumlah Tanggungan :
Nama Anggota Keluarga :
Status Anggota Keluarga : Suami Istri Ahli Waris
NIK (sesuai KTP) :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
No. HP yang dapat dihubungi :

DATA PENGHASILAN TERAKHIR (diisi oleh nasabah)

RINCIAN PENGHASILAN
Jumlah Gaji Kotor (sesuai daftar gaji) : Rp.
Jumlah Potongan (sesuai daftar gaji) : Rp.
Jumlah Gaji Bersih : Rp.
Potongan Bank …...................... : Rp.
Potongan Bank …...................... : Rp.
Potongan Lain-Lain : Rp.
Jumlah Gaji Diterima : Rp.
Penghasilan Lainnya yg sah per bulan
1. …................................................... : Rp.
2. …................................................... : Rp.
 Formulir Permohonan Pembiayaan
Potong Gaji Aparatur Sipil Negara (ASN)

DATA PERMOHONAN PEMBIAYAAN (diisi oleh nasabah)

Rencana Permohonan Pembiayaan : Rp.

(Dalam huruf) :
Tujuan Penggunaan Pembiayaan :
Jangka Waktu Pembiayaan : …............ Bulan

PERNYATAAN DEBITUR

Saya selaku pemohon sesuai dengan yang tercantum dalam data permohonan ini, menyatakan dan
menyetujui bahwa :
1. Terhadap formulir permohonan pembiayaan ASN yang saya ajukan ini, maka saya menyatakan
bahwa seluruh data dan informasi yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di
kemudian hari terbukti tidak benar maka saya menyatakan bertanggung jawab penuh dan
membebaskan pihak BPRS Lampung Timur (Perseroda) dari tuntutan pihak manapun.
2. Apabila permohonan pembiayaan ASN yang saya ajukan ini disetujui oleh BPRS Lampung Timur
(Perseroda) saya bersedia mengikatkan diri dan tunduk pada ketentuan dan peraturan BPRS
Lampung Timur (Perseroda), dan bersedia membayar angsuran melalui pemotongan gaji saya
tiap bulan sampai pembiayaan dinyatakan LUNAS. Dan untuk itu saya memberikan kuasa
kepada Bendahara dan /atau pihak BPRS Lampung Timur (Perseroda) untuk memotong gaji saya
sebesar jumlah angsuran sebagaimana tercantum dalam akad perjanjian pembiayaan, dan
menyetorkan ke rekening pembiyaan di BPRS Lampung Timur (Perseroda) melalui penyetoran
tunai atau pemindahbukuan dari rekening tabungan nomor ...................................
3. Permohonan pembiyaan ASN ini telah diketahui dan disetujui oleh Suami / istri / ahli waris * dan
sekaligus merupakan persetujuan apabila dalam penandatanganan akad perjanjian pembiayaan
berhalangan hadir.
4. Apabila di kemudian hari penghasilan saya tidak mencukupi untuk membayar angsuran hutang
saya kepada BPRS Lampung Timur (Perseroda) sampai dengan LUNAS, maka saya bersedia
menyelesaikannya dengan jaminan harta saya dan telah mendapat persetujuan oleh pasangan
dan ahli waris hingga kewajiban hutang saya tersebut LUNAS.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan ditandatangani diatas materai Rp.10.000,-
untuk di kemudian hari dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan hukum yang berlaku

............................., …................................
Mengetahui, Pemohon, Pemberi Kuasa
Kepala SKPD/OPD
Meterai
Rp.10.000,-

NIP. Nasabah

Menyetujui,
Suami / Istri / Ahli Waris pemohon *)

Marketing sponsor :

…..............................