BANK SYARIAH

Lampung Timur
(Perseroda)

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.

Diisi oleh Pihak Bank Diisi Oleh Bank

Produk Pembiayaan : Multijasa Qardh Tanggal : - -

Nama Nasabah : Datang Sendiri Rekomendasi (.............................)

Plafond : No. Reg :

Nomor CIF : Paraf

A. Data Pinjaman
A. Data Pemohon
Data Pemohon

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : NIK :

Pekerjaan : No. NPWP :

Alamat Bekerja : No. Ponsel :

Alamat Tempat :
Tinggal Saat ini

Status Pernikahan : Menikah Tidak

Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri Milik Keluarga Milik Perusahaan Sewa ............. tahun

Nama Keluarga (tidak serumah) : Hubungan :

Alamat : No. Ponsel :

B. Data Pekerjaan/Jenis Usaha

KARYAWAN : PNS SWASTA BUMN WIRASWASTA

Nama Instansi : Bidang Usaha :

Jabatan/Golongan : Alamat Usaha :

Lama Bekerja : Lama Usaha :

Gaji/THP : Penghasilan :

RINCIAN PEMBIAYAAN YANG DIAJUKAN

Jumlah Jamaah / Porsi Haji Total Plafond Jangka Waktu Pembiayaan

................. Jamaah (Porsi Haji) Rp. ............... Bulan

Nama Calon Jamaah Haji NIK Hubungan Keluarga

1. ...................................................... 1. ............................................................ 1. ..................................

2. ...................................................... 2. ............................................................ 2. ..................................

3. ...................................................... 3. ............................................................ 3. ..................................

Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT. BPRS LAMPUNG TIMUR (Perseroda) yang berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT BPRS LAMPUNG TIMUR merupakan peserta penjaminan LPS
 BANK SYARIAH
Lampung Timur
(Perseroda)

C. Standing Instruction

Dengan ini saya menyetujui untuk dilakukan :

1. Pendebetan rekening milik saya oleh PT BPRS Lampung Timur (Perseroda) untuk dikreditkan kepada
Rekening Tabungan Jamaah Haji (RTJH) pada bank yang ditunjuk oleh PT BPRS Lampung Timur
(Perseroda) sesuai data yang saya berikan dan cantumkan dalam Formulir Aplikasi Pembiayaan Porsi Haji ini,
dengan nomor rekening dan nominal pendebetan sesuai dengan yang ditentukan oleh Bank yang ditunjuk oleh PT
BPRS Lampung Timur (Perseroda).
2. Pendebetan rekening milik saya oleh PT BPRS Lampung Timur (Perseroda) untuk pembayaran angsuran
dan/atau kewajiban lainnya terkait dengan Pembiayaan Porsi Haji sampai dengan dinyatakan LUNAS oleh PT BPRS
Lampung Timur (Perseroda).

Tanda Tangan Nasabah

Meterai Rp.10.000,-

.......................................

Nama Nasabah : ...........................................................

D. Pernyataan Pemohon

Sehubungan dengan Pembiayaan Porsi Haji ini, saya selaku pemohon/Nasabah dan/atau pemilik atas Porsi Haji yang
diperoleh berdasarkan Pembiayaan Porsi Haji, dengan ini setuju dan bersedia, berdasarkan permintaan dari PT BPRS
Lampung Timur (Perseroda) untuk hadir dan/atau menghadirkan pemilik Porsi Haji di Kantor Kementrian Agama
Kabupaten/Kota setempat dalam rangka penyelesaian Pembiayaan Porsi Haji ini sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, dan bersedia untuk mengikuti program Tabungan Pelunasan Haji.

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan kepada PT BPRS Lampung Timur
(Perseroda) adalah data yang benar dan terkini dan saya bersedia mematuhi seluruh syarat dan ketentuan yang berlaku
untuk Pembiayaan Porsi Haji ini.

............................, .....................................

Suami/Istri/Orangtua Pemohon/Nasabah

Pas Photo 4 x 6

Paraf nasabah

Diterbitkan oleh PT. BPRS LAMPUNG TIMUR (Perseroda) yang berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT BPRS LAMPUNG TIMUR merupakan peserta penjaminan LPS