FORM SURVEY

No.Aplikasi : …………………………………………………………………………………….. Nama Surveyor : RIZKY SEPTIAWAN Cabang : KANTOR PUSAT

Nama Konsumen : NUPUS SITI MUFLIHAH Tanggal dan Waktu Kunjungan : 20 FEBRUARI 2023 PUKUL 14.00 WIB
No.KTP : 3603035609960003
Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG 16-09-1996 Telp Rumah : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : KP. PASIRNANGKA RT.001 RW.001 Telp. Kantor : …………………………………………………………ext: ………………….
KEL.PASIRNANGKA KEC.TIGARAKSA KAB TANGERANG Handphone : 0852-1961-2014
Alamat Kantor/ Tempat Usaha : Jenis Order : PEMBIAYAAN PORSI HAJI
Alasan Survey : TIDAK MEMILIKI PBB & TIDAK MELAMPIRAN REK LISTRIK

SURVEY DATA PRIBADI

Status Pernikahan : V Kawin Belum Kawin Kawin Pisah Harta Cerai
Dokumen Data Pribadi (Cek Dok. Asli) : V KTP Paspor V Kartu Keluarga Lainnya ...................................................

SURVEY TEMPAT TINGGAL

Status Tempat Tinggal : V Milik Sendiri Milik Keluarga Sewa, sisa sewa ....... th
Kos Sewa/Kost Mempunyai Rumah Sendiri Rumah Dinas
Lama Tinggal : 0 - 2 Tahun 2 - 5 Tahun V 5 - 10 Tahun
Bukti Tempat Tinggal (Cek Dok. Asli) : PBB/Rek. Listrik a/n. Sendiri/ Pasangan PBB/Rek. Listrik a/n. Keluarga PBB/ Rek. Listrik a/n Orang Lain
Sertifikat/AJB/Girik Surat Keterangan dari Pejabat yang Berwenang Tidak Ada Karena Sewa/Kost Tidak Bisa Membuktikan
Perjanjian Sewa Menyewa
SURVEY PENGHASILAN
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan Multinasional/BUMN/Dengan Omzet> Rp. 200M/ Tahun
Karyawan Perusahaan Dengan Omzet ≤ Rp. 200M/ Tahun V Karyawan Perusahaan Perorangan
Wiraswasta Profesional ................................. Petani/ Nelayan Lainnya........................................
Nama Perusahaan : MA AL-HUSNA
Bidang Usaha : SEKOLAH
Status Kepegawaian (Khusus Karyawan) : V Tetap Kontrak Harian
Lama Bekerja (Usaha) Terakhir : < 2 Tahun V 2 - 5 Tahun > 5 Tahun
Penghasilan/ Bulan : Rp4,100,000

Dok Penghasilan (Cek Dok Asli) : V Slip Gaji Surat Keterangan Dari Perusahaan Rekening Tabungan/ Giro Nota Penjualan

Ijin Usaha/ Praktek Surat Keterangan Usaha Lainnya

Penghasilan Lain (pasangan) : Rp4,000,000

Pengeluaran : Rp1,000,000

VERIFIKASI LINGKUNGAN
Sumber Informasi Verifikasi Lingkungan Rumah : 1. IBU NENENG (TETANGGA) 2. …....................................................................................
(Tulis nama dan hubungan dengan konsumen)
Sumber Informasi Verifikasi Lingkungan Kantor : 1. BPK SOBRI (TETANGGA) 2. …....................................................................................
/ Usaha
(Tulis nama dan hubungan dengan konsumen)
KETERANGAN TAMBAHAN (Untuk usaha agar menuliskan detail mengenai gambaran usaha calon konsumen)

* PEMOHON BENAR TINGGAL DI ALAMAT TERSEBUT SUDAH 6 TAHUN, RUMAH TERSEBUT MILIK SENDIRI . PEMOHON DIKENAL SEBAGAI GURU DI MADRASAH ALIYAH AL-HUSNA
DAN SUAMI BEKERJA DI DISKOMINFO TANGERANG SELATAN SEBAGAI STAF SEJAK 2018 .
* KONDISI RUMAH PERMANEN TERAWAT 1 LANTAI, WARNA TEMBOK CREAM, MEMILIKI TERAS UNTUK MOTOR DAN HALAMAN LUAS UNTUK PARKIR MOBIL .
* LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL PERKAMPUNGAN, LEBAR JALAN DEPAN MASUK 2 MOBIL JALAN ASPAL .
* PEMOHON DI KENAL SANGAT BAIK DI LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL DAN AKTIF DENGAN TETANGGA SEKITAR, TIDAK MEMILIKI MASALAH TERKAIT HUTANG PIUTANG .
* PEMOHON DAN SUAMI ASLI ORANG KAMPUNG PASIRNANGKA DAN KELUARGA BESAR PUN MASIH DI WILAYAH KAMPUNG SEKITAR

FOTO FOTO
Surveyor

Tambahan foto lain bisa pada lampiran tersendiri (ketentuan foto minimal 2 foto rumah dan 2 foto usaha/kantor dan 1 foto dengan konsumen)