Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Izin Perawat (Sipp) )

    Diunggah oleh

    BAHRI SUBANDI
    11 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    IZIN PERAWAT (SIPP))

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Izin Perawat (Sipp) )

    Diunggah oleh

    BAHRI SUBANDI

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

    DINAS PENANAMAN MODAL


    DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
    Alamat : Jl. Pertanian, Perkantoran Pemkab Kutai Timur, Bukit Pelangi, Telp. 085346379911 / 087841936184
    SANGATTA

    KELENGKAPAN PERSYARATAN IZIN


    NAMA IZIN : SURAT IZIN KERJA PERAWAT ASLI BARU
    COPY PERPANJANGAN
    PERUBAHAN

    NAMA PEMOHON : ………………………………………………………………………………………………..


    PERUSAHAAN : ………………………………………………………………………………………………..
    ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. ……………………………………………………………………………….. No. …...
    RT/RW DESA/KEL. …………………………………….
    KEC. ……………………………
    KAB. KUTAI TIMUR KODE POS
    NO. TELP / HP : ………………………………………………….
    PENGAJUAN PEMOHON : SENDIRI DIKUASAKAN
    An : ………………………………………………….

    NO. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KET


    1 Surat Permohonan Izin dilengkapi dengan Materai Rp 10.000,-
    2 Fotocopy Ijazah Perawat
    3 Fotocopy SIP yang masih berlaku
    4 Fotocopy STR yang dilegalisir
    5 Foto Uk.4x6 sbyk 3 lbr
    6 Surat Persetujuan Atasan
    7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
    8 Rekomendasi dari Organisasi Profesi
    Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya
    9
    bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri
    10 Bagi yang bekerja di klinik lampirkan Izin Klinik ( Bagi yang sudah terbit/Berlaku izinnya )
    11 Bagi Klinik Baru lampirkan Surat Tanda Terima Berkas
    12 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang Ditanda Tangani Diatas Materai 10.000,-
    Surat Kuasa & fotocopy KTP penerima Kuasa (Berbadan Hukum menggunakan KOP dan
    13
    Stempel Perusahaan) ditandatangani diatas Materai Rp 10.000,-
    14 Salinan BPJS Kesehatan
    15 Salinan BPJS Ketenaga kerjaan
    16 Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap
    Berkas Kelengkapan Persyaratan Permohonan Izin Diterima dan Telah Diteliti :
    Hari : ……………….. Hari : ………………..
    Tanggal : 2 0 2 2 Tanggal : 2 0 2 2
    PETUGAS FRONT OFFICE / VERIFICATOR Paraf PETUGAS BACK OFFICE Paraf
    NAMA : NAMA :
    NIP : NIP :
    KOORDINATOR IZIN : Paraf BAGIAN DATA : Paraf
    NAMA : NAMA :
    NIP : NIP :
    MENGETAHUI / MENYETUJUI :
    Paraf
    NAMA : Hj, Susanthy, S.Sos.,M.Ap
    NIP : 196705211989122000
    Paraf
    NAMA : Totok Supriadi,S.Hut
    NIP : 19761115 200801 1 015
    CATATAN : 1. Lengkap
    2. Tidak Lengkap
    503/ /DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPP/ /2022

    Anda mungkin juga menyukai